Going "Off-Label": Alt om brug af type 2-diabeteslægemidler til T1D

Hvis der var et diabeteslægemiddel, der kunne hjælpe med at udjævne blodsukkerstikkene, samtidig med at det medførte vægttab og beskyttelsen af ​​dit hjerte og nyresundhed, ville du så gerne tage det? Spørg nu: hvad hvis denne medicin ikke blev officielt godkendt til type 1-diabetes, og din læge var heller ikke sikker på at skrive en "off-label" recept?

Det er ingen hemmelighed, at mange i diabetessamfundet bruger medicin på måder, der ikke er FDA-godkendt, og afviger fra, hvad produktmærket siger, ellers kendt som "off-label-brug."

Især har det været ret almindeligt i lang tid, at mennesker med type 1-diabetes tager medicin, der kun er godkendt og mærket til type 2-diabetes. Dette gælder især for Metformin, den almindelige T2D-pille, der hjælper med at regulere blodsukker ved måltiderne. Nu er der en voksende tendens blandt T1D-samfundet med at bruge nyere klasser af T2D-lægemidler som GLP-1'er og SGLT2'er.

Men husk, patienter har stadig brug for en recept for at få fat i disse lægemidler. Og læger er forståeligt nok forsigtige med at ordinere T2D-medicin off-label på grund af frygt for potentielle risici som Diabetisk ketoacidose (DKA), der kan vises pludseligt uden advarsel om højere blodsukkerniveauer.

"At være on-label og off-label betyder virkelig ikke meget for folk, så længe medicinen er sikker og effektiv uden en dramatisk risiko for alvorlige bivirkninger," siger Dr. Steve Edelman, en velkendt voksen endokrinolog hos UC San Diego, der også bor sammen med T1D selv. "Type 1'er er bare på udkig efter noget, der kan hjælpe dem ud over kun insulin, men FDA har ikke givet os det endnu, og der er mere tøven inden for det medicinske område med at ordinere disse (T2D-lægemidler) for nylig."

Hvilke type 2-diabeteslægemidler bruges off-label?

Lad os først nedbryde, hvilke lægemidler vi taler om her.

Metformin

Et af de mest kendte orale T2-diabeteslægemidler derude, det har eksisteret i over to årtier nu og kaldes ofte den "første forsvarslinje" til behandling af type 2-diabetes. Metformin er også blevet brugt af mennesker med T1D i et stykke tid. Det er i en klasse med lægemidler kaldet biguanider, som hjælper med at holde blodsukkeret stabilt ved måltiderne ved at mindske mængden af ​​glukose absorberet fra mad og begrænse glukosen fra leveren.

GLP-1-receptorer (glukagonlignende peptid)

Disse injicerbare lægemidler ligner det naturlige hormon kaldet incretin, der produceres i tyndtarmen. Det stimulerer insulinsekretionen og forhindrer glukagon i at blive frigivet i kroppen - hvilket reducerer blodsukkerniveauet (BG). Kortere virkende versioner af GLP-1-receptorer kan være effektive til at sænke BG-spidser efter måltid, hvorimod længerevirkende versioner har en mere afbalanceret effekt over tid for både post-prandial (efter måltid) og fastende glukoseaflæsninger.

Medicin i denne kategori er:

• Byetta / Bydureon (videnskabeligt navngivet Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzeum (eller albiglutid)
• Trulicitet (Dulaglutid)
• Ozempic (semaglutid)

SGLT2s (også kaldet "Pee Drugs" til diabetes)

I de sidste mange år har denne nye klasse af orale diabetesmedicin kaldet natrium-glukosetransportør (SGLT-2) -hæmmere været et populært emne inden for diabetesbehandling. Dybest set arbejder de ved at spildes glukose over i urinen, hvilket fører til mindre sukker i blodbanen. Effekten er lavere BG'er og A1C-niveauer. Der er dog en vis bekymring over øgede urinvejsinfektioner (urinvejsinfektioner).

FDA-godkendte medikamenter i denne kategori inkluderer:

• Invokana (videnskabeligt navn Canagliflozin)
• Farxiga (aka Dapagliflozin); uden for USA hedder det Forxiga med en "O"
• Jardiance (aka Empagliflozin)
• Steglato (også kendt som Ertigliflozin), godkendt af FDA i 2018 sammen med to kombinationer med Metformin og diabetesmedicinet Januvia (for at hjælpe med at nedsætte fødevaremetabolismen og øge insulinproduktionen)

SGLT1-2 Combo (endnu ikke godkendt i USA)

• Zynquista (videnskabeligt navn “Sotagliflozin”), en ny dobbelt SGLT-1 og SGLT-2-hæmmer fra Sanofi og Lexicon Pharmaceuticals. Dette T2D-lægemiddel kom ikke igennem et FDA-rådgivningspanel i begyndelsen af ​​2019 og blev for nylig afvist af FDA igen for bekymring over potentielle risici for øget og pludselig DKA for dem med T1D. Bemærkelsesværdigt (og vanvittigt), en uge efter FDA-panelets afstemning, godkendte tilsynsmyndigheder i Europa medicinen til T1D'er der.

Hvis det snart bliver godkendt til T1D-brug, bliver Zynquista den første pille eller tablet nogensinde, der officielt er mærket til T1D sammen med insulin i USA. Faktisk ville dette blive det andet nogensinde glukosesænkende lægemiddel ud over insulin, der var tilgængeligt til type 1-diabetes, efter at Symlin-injektioner blev godkendt i 2005.

For mere information om at tage et af disse type 2-lægemidler, når du har type 1-diabetes, se de store ressourcer skabt af vores venner på DiaTribe og Ud over type 1.

Hvorfor bruge T2D-medicin til type 1-diabetes?

"Når du lægger en type 1 på disse ting, bemærker de det straks," siger Dr. Edelman om ordination af disse T2D-medikamenter og især SGLT2'er. ”Du kan ikke købe denne effekt tilbage ... de føler bare, at det er lettere at blive i zonen, insulindosering er mere tilgivende, der er mindre højder og færre nedture, og for type 1'er, der er overvægtige, er det en ekstra bonus, at de kan tabe sig. Blodtrykspåvirkningen er en anden bonus, men det er ikke så synligt. Folk føler bare, at deres tid inden for rækkevidde forbedres, og virkelig forstod FDA-folkene det ikke. ”

Tag et andet eksempel: Invokana-pillen en gang dagligt. Før Janssen Pharmaceuticals valgte at stoppe med at studere virkningen for T1D specifikt, kendte forskere i dybden med ideen og sagde, at der var meget at se frem til. Dr. Richard Jackson, dengang hos Joslin Diabetes Center, var en af ​​de vigtigste forskere, der havde undersøgt denne SGLT2-klasse medicin til brug i T1'er. Han gentog, hvad andre havde sagt om potentialet for at udjævne post-prandial blodsukker og tilbyde vægttabfordele.

I mellemtiden i Toronto dykkede Dr. Bruce Perkins med Sanai Health System og en kollega type 1 selv også ind i dette forskningsemne. Han offentliggjorde kliniske forsøgsresultater på Invokana, der fulgte 40 patienter i otte uger sammen med daglige insulindoser, hvilket førte til et gennemsnitligt A1C-fald fra 8,0% til 7,6% og fald i fastende glukoseniveauer for alle.

"Vi testede virkningerne på nyrerne og havde (patienterne) på CGM'er til evaluering af blodsukker, og det havde en smuk effekt på nyrerne og på A1C med mere stabile blodsukker og tabt vægt," fortalte Perkins DiabetesMine. ”Patienterne havde færre hypofyser, sandsynligvis fordi de brugte mindre insulin, så denne 'add-on-terapi' ser ud til at kunne hjælpe alle disse. Min fornemmelse fra denne proof-of-concept-undersøgelse er, at vi skal presse på for, at denne forskning udføres ordentligt og i større randomiserede kliniske studier. ”

Faktisk sagde undersøgelsesdeltagere, at de følte sig "slankere og mere slemme" ved hjælp af SGLT2-hæmmeren, og de havde mindre bekymring for insulindoseringsfaren om natten, rapporterede Dr. Perkins.

Med alle disse fordele (og andre rapporteret fra D-Community om brug af disse T2D-mærkede medikamenter i virkeligheden), hvorfor skulle der være modstand mod at få disse i hænderne på flere type 1-patienter?

Godt spørgsmål, især da medicinske eksperter - såvel som forsikringsselskaber - er ved at blive mere tøvende med at ordinere disse medikamenter til type 1, snarere end mindre.

Læger, der er mere forsigtige ved ordinering uden for etiketten

I maj 2015 udsendte FDA en advarsel om risikoen for at udvikle DKA ved hjælp af SGLT2-hæmmere. Og i december samme år opdaterede agenturet sin mærkning af denne klasse stoffer for at inkludere advarsler om DKA selv med næsten normale blodsukkerniveauer. Selvom det er den kendte definition af DKA, lyder udtrykket "syre i blodet" helt sikkert skræmmende.

FDA har også advaret om flere urinvejsinfektioner, øget risiko for fod- og benamputationer for visse T2-lægemidler og de sjældne kønsspisende kønsorganer, som nogle T2-specifikke medikamenter kan føre til. (Seriøst, yikes!)

Ikke underligt, at nogle læger (og patienter) har taget et skridt tilbage fra off-label brug af T2-medicin, selv dem der er mest i tråd med D-samfundet og selv lever med diabetes.

”Jeg synes, det er lægget en vis forsigtighed på læger - også hos mig,” siger Edelman. ”Jeg er mere forsigtig med, hvem jeg ordinerer det til. Hvis jeg har en patient med en højere A1C over 9%, og jeg ikke er 100% overbevist om, at de overholder deres insulindosering eller måske er underinsuliniserede, ville det være en højere risiko for DKA. Og det kan være seriøst. Som et minimum er det en dyr bivirkning, hvor du kan ende i ICU i et par dage. Så jeg tror, ​​at DKA-risikoen har bremset ordineringen lidt ned. ”

Men der er stadig mange HCP'er, der ikke er bange for at ordinere T2-medikamenter off-label til T1-patienter, selvfølgelig med forsigtighed og sørger for, at patienterne er velinformerede om risici.

"Mange medikamenter, der er indiceret til patienter med T2, kan også gavne patienter med T1, men der kan være nogle iboende risici involveret," siger Certified Diabetes Educator og mangeårige T1 Gary Scheiner i Pennsylvania. ”Jeg tror, ​​at PWD'er har ret til at bruge og drage fordel af disse medikamenter, men de skal uddanne sig til korrekt brug og følge deres ordinerende anbefalinger omhyggeligt. Fra en sundhedsudbyders synspunkt generer det mig virkelig, når en professionel nægter en patient adgang til noget, der kan hjælpe dem på grund af 'juridiske grunde' ... For mig er det bare dem, der sætter deres egne interesser foran deres patienter. "

Scheiner siger, at hvis en udbyder tager et par minutter på at forklare risiciene / fordelene for deres patient, og at personen er villig til at påtage sig ansvaret, så er der ingen grund til at nægte patientens adgang. Selvfølgelig bemærker han, at det går langt ud over kun T2D-medikamenter for type 1'er og strækker sig til insulinformuleringer i pumper, CGM-brug hos små børn og endda gør-det-selv-lukkede kredsløbssystemer.

”Personligt er jeg heldig at have en endokrinolog, der er fordomsfri og respekterer mine interesser,” siger han. ”Jeg har en chance for at prøve næsten alt - hvilket jeg dels gør for min egen fordel og dels for at kunne dele det personlige perspektiv med mine patienter. Som jeg fortæller mine patienter, hvis din sundhedsudbyder ikke opfylder dine behov, skal du finde en anden. Dit helbred er for vigtigt til at overlades til nogen, der sætter deres egne interesser foran dine. ”

I New Mexico siger CDE Virginia Valentine på Clinica Esperanza, der har været i mange år, at hun også ser mange patienter - især dem i mere landdistrikter og underrepræsenterede samfund - ved hjælp af T2 meds off label til T1D. Den ekstra beskyttelse af nyre- og kardiovaskulær sundhed er bare for positiv til at ignorere, når den kombineres med bedre blodsukker ved måltiderne. "For den lille risiko, der kan være et øget potentiale for DKA, kan mennesker med diabetes klare det," siger hun.

Edelman er enig og sagde, at han har mange T1-patienter, der virkelig elsker disse GLP1'er eller SGLT-hæmmere.

”Hvis læger ser mange type 1'er, og at mange mennesker bruger det, ordinerer de, ikke noget problem. Jeg vil sige, selvom der er mere forsigtighed i disse dage på grund af hele DKA-spørgsmålet, findes der en risikoreduktion ... det kommer virkelig ned på uddannelse. "

Specifikt siger Edelman at huske følgende:

• PWD'er, der har en streng ketogen diæt, burde måske ikke være på disse lægemidler, da det kan føre til DKA på en anden måde end højt blodsukker og ikke være så mærkbar.

• Med DKA skal du også indtage kulhydrater såvel som insulin og væsker. Når en PWD går ind i DKA, nedbryder hjernen nu fedt til energi, fordi der ikke er nok insulin i kroppen. I det øjeblik du tager insulin og kulhydrater, lukker det for hjernens kørsel til at bruge ketoner, og ketoacidosen slukkes inden for få minutter eller højst timer. Det betyder at være i stand til at undgå de dyre ER-besøg, der kan skyldes DKA.

• Han er ikke enig i advarsler, der siger, at PWD'er, der træner meget eller drikker alkohol, ikke bør tage disse T2D-medikamenter.

Han gentager, at det kommer ned på et niveau af bevidsthed. ”Uddannelse er nødvendig for alle, uanset om du bruger SGLT-hæmmere eller ej. DKA kan være alvorlig, og insulinpumper kan gå ud, eller mennesker på MDI kan komme bagud på injektioner og gå ind i dette. Der er brug for en masse uddannelse. ”

Forsikringsselskaber begrænser dækningen af ​​off-label diabetesmedicin

Selvom en sundhedsperson er fordomsfri og villig til at ordinere off-label, betyder det ikke nødvendigvis, at et forsikringsselskab (aka payor) er villig til at dække den vare.

Mens Medicare har ændret sine regler for at muliggøre bredere dækning af off-label brug af stoffer til især kræft, er det ikke normen for private kommercielle forsikringsselskaber. De benægter ofte dækning for disse off-label anvendelser, der ikke er FDA-godkendte - fordi de ikke har de samme kliniske studier bag sig, som det føderale agentur kan citere i lægemiddelgodkendelsesprocessen. FDA ser disse som en uprøvet - og derfor usikker - anvendelse af et bestemt produkt, og forsikringsselskaberne er ikke om bord med det, når de allerede har godkendt produkter på deres formularer.

"Med alle disse kombinationer nu for type 2-medicin nu kan virksomheder bare ikke foretage store undersøgelser og få den formelle indikation fra FDA så let," siger Edelman. Og det fører til, at betalere ikke har faktiske kliniske forsøgsdata at stole på i deres dækningsplaner. Det er uheldigt, når der er klare fordele, som mange mener opvejer risiciene.

Men en lige mangel på forsøgsdata er tilsyneladende ikke den eneste barriere for FDA-godkendelse; tilsynsmyndigheder mangler undertiden en ægte forståelse af den daglige kamp med diabetesbehandling. Edelman siger, at han så det i begyndelsen af ​​2019, da FDAs rådgivende panel overvejede Zynquista som et første af sin slags SGLT1-2 kombinationslægemiddel til T1D.

”De fortsatte med at sige: 'Åh wow, en større risiko for DKA og ikke meget fald i A1C,' og de forstod bare ikke, at det stadig er vigtigt at se et .4 fald, når du f.eks. Starter på 7,7%. , især hvis du ser færre højder og nedture. Time-in-range er den ting, folk føler sig dagligt, ”siger han.

Alligevel, selvom forsikringsselskaber eller læger siger NEJ, forhindrer det ikke PWD'er i at bruge det, der fungerer bedst for deres liv og helbred.

Diabetes Peeps deler off-label medicin succes

Vi spurgte, du svarede. Her er et stikprøve af svar fra mennesker med type 1-diabetes på vores onlineforespørgsler om brug af narkotika off-label:

“Victoza hjalp med at bringe mt A1C ned og styre min insulinresistens. Den er ikke dækket af min forsikring, fordi jeg er en T1, så jeg køber den over grænsen.”- @theamazingcandie

“Metformin var en game-changer for mig. Jeg ved ikke, hvorfor de ikke ordinerer det til andre diabetikere. Jeg tager til Joslin, så heldigvis er min MD i forkant med forskning. Han var den, der foreslog det og ordinerede det. Mit forsikringsselskab gav mig ingen problemer (og Rx var meget billig uden forsikring på omkring $ 20 / måned, hvilket er mindre end de fleste af mine kopier). Jeg har kun taget det i et par måneder og er blevet advaret om, at effektiviteten forsvinder med tiden. Jeg synes, de skal ordinere det i perioder med pauser, når effektiviteten forsvinder.”- Jonathan Macedo, T1 i Boston, MA

“Jeg brugte Victoza i 4 måneder og skiftede lige til Ozempic på grund af en forsikringsændring. Ja, jeg havde problemer med at få min Ozempic dækket af den nye forsikring, fordi min A1C er under 7%, og det var den eneste faktor, de besluttede at nægte mig - hvilket jeg syntes var sindssyg. Fordi jeg allerede havde været på Victoza, og min A1C var nede på grund af det. Min læge var 100% om bord med mig, der ville prøve dem, og jeg ville bringe hende muligheden op, ikke omvendt. Men hun hjalp mig med at kæmpe med forsikringsselskabet og fik det dækket! Jeg er sååå glad for, hvordan GLP-1-medikamenter har hjulpet mig med mine blodsukkerkontrol- og insulinresistensproblemer.”- @jenhasdiabetes

“Jeg bruger Metformin, fordi jeg har udviklet stigende insulinresistens, når jeg er ældet. Det har bragt mine insulindoser tilbage til normal for min vægt, og min doktor foreslog også, at jeg prøvede en SGLT2-hæmmer ... men en af ​​bivirkningerne kan være en normal-glykæmisk DKA, og jeg besluttede ikke at risikere det. Tilsyneladende modsætter Medicare heller ikke off-label brug af Metformin. Det giver mening, at en T1 kan udvikle insulinresistens, kendetegnet ved T2D, fordi de er forskellige sygdomme, og den ene beskytter dig ikke mod den anden. Jeg ved, at de fleste insulinresistente T1'er modsætter sig tanken om, at de muligvis også har T2, men nettoeffekten på insulinresistens er den samme og skal behandles passende.”- @natalie_ducks

Hvad man skal vide: Potentielle risici ved brug af T2D-stoffer uden for etiketten

Som altid skal nøglebudskaber til enhver ny diabetesstyringsrutine være forberedt, tage forholdsregler og huske på, at ikke alle reagerer på samme måde på de samme medikamenter (dvs. din diabetes kan variere). Fra de endos og undervisere, vi har spurgt om brugen af ​​T2D-medicin til T1D, er dette den generelle konsensus om råd, de tilbyder:

• Selvfølgelig skal du forstå risiciene, inden du starter en ny medicin og indse, at der kan være bivirkninger. Stop medicinen, hvis du overhovedet er bekymret.

• Pas på DKA-risiko: For dem, der tager SGLT2-hæmmere som Invokana, Farxiga eller Jardiance, skal du være forsigtig, når du bruger disse medikamenter, hvis du har forkølelse eller anden sygdom. Eller endda generelt, hvis du føler dig syg i din mave. Det er et tydeligt tegn på høje ketonniveauer, der kan føre til DKA, selvom du stadig ser normale blodsukkermålinger. Hold ketonstrimler praktisk (og disse kræver ikke recept, så de er ret tilgængelige på lokale apoteker).

• Hvis du kommer ned med sygdom: feber, forkølelse i hovedet, løbende næse, kvalme osv., Skal du stoppe med at tage medicinen og måle urinketoner hver 6. til 8. time.

• Hvis du har urinketoner, der er mere end sporbare, skal du straks kontakte din læge.

• Genstart ikke T2-medicinen, før du har det godt, ketonerne er væk, og du har haft en chance for at oprette forbindelse til din HCP. Du bliver nødt til at give ekstra insulin, hvilket normalt er, når du er syg med insulinafhængig diabetes.

• Hvis du er i tvivl eller spørgsmål, skal du straks kontakte din læge. Du kan blive bedt om at stoppe medicinen, drikke masser af væske og give insulin regelmæssigt.

Med noget i diabetes er der risiko involveret - det er bare sådan, vi alle lever dag ud og dag ud.Men klart har det at give off-label at tage T2D-lægemidler givet betydelige sundhedsmæssige fordele for mange mennesker med type 1-diabetes. Hvis du er interesseret i at prøve dette, skal du finde dig en villig sundhedsudbyder til at være din partner i forsøg og fejl.