Hvis du har original Medicare, behøver du for det meste ikke at bekymre dig om at indgive krav om refusion. Dog er Medicare Advantage og Medicare del D regler lidt anderledes.
Centrene for Medicare og Medicaid (CMS) fastsætter refusionssatser for alle tjenester og udstyr, der leveres til Medicare-modtagere. Når en udbyder accepterer tildeling, accepterer de at acceptere Medicare-etablerede gebyrer. Udbydere kan ikke fakturere dig for forskellen mellem deres normale sats og Medicare-gebyrer. Størstedelen af Medicare-betalingerne sendes til udbydere af tjenester, der er omfattet af del A og del B.
Husk, at du stadig er ansvarlig for at betale eventuelle kopier, samforsikringer og fradragsberettigede, du skylder.
Ifølge Kaiser Family Foundation udgjorde Medicare-betalingerne 731 milliarder dollars i 2018 for tjenester til dækkede personer. Femoghalvtreds procent heraf var til del A og B, 32 procent til Medicare Advantage-betalinger og 13 procent til del D-dækket medicin.
Typer af Medicare-refusion
Lad os se på hovedtyperne af Medicare-udbydere til original Medicare (del A og B) og hvordan godtgørelse fungerer.
Deltagende udbyder
De fleste udbydere falder ind under denne kategori. De har underskrevet en kontrakt med Medicare om at acceptere opgaven. De accepterer at acceptere CMS-fastsatte priser for omfattede tjenester. Udbydere fakturerer Medicare direkte, og du behøver ikke indgive et krav om refusion.
I sjældne tilfælde kan en udbyder mislykkes eller nægter at indgive et krav og kan fakturere dig direkte for tjenester; Men hvis de accepterer opgaven, er de ansvarlige for at indgive kravet.
Hvis du har forsøgt at få udbyderen til at indgive et krav, og de nægter, kan du rapportere problemet ved at ringe til 1-800-MEDICARE eller inspektørens svindel-hotline på 800-HHS-TIPS.
Hvis det ikke lykkedes dig at få udbyderen til at arkivere, kan du også anmode om refusion hos din Medicare Administrative Contractor (MAC). Vi diskuterer hvordan detaljeret lidt senere.
Opt-out-udbyder
Disse udbydere accepterer ikke Medicare og har underskrevet en kontrakt for at blive ekskluderet. Hvis du går til en fravalgsudbyder, skal du betale for alle tjenester. Priserne kan være højere end Medicare-gebyrerne, og du kan ikke indgive krav på disse afgifter, medmindre de er en del af akut lægehjælp. Du er ansvarlig for at betale udbyderen direkte.
Udbyderen skal give dig oplysninger om deres gebyrer. Det er en god ide at bekræfte, at en udbyder accepterer Medicare-tildeling for at undgå højere eller uventede afgifter. Opt-out-udbydere er den mindste kategori. Et eksempel på en opt-out-udbyder er en psykiater, hvoraf mange ikke accepterer Medicare.
Ikke-deltagende udbyder
Hvis udbyderen ikke er en deltagende udbyder, betyder det, at de ikke accepterer tildelingen. De accepterer muligvis Medicare-patienter, men de er ikke enige om at acceptere den fastsatte Medicare-sats for tjenester.
Dette kan betyde, at du skal betale op til 15 procent mere end den Medicare-godkendte sats for en tjeneste. Stater kan begrænse denne sats til en opladning på 5 procent, også kaldet en "begrænsende afgift." Dette er det maksimale beløb, der kan opkræves af Medicare-patienter efter 20 procent medforsikring.
Ikke-deltagende udbydere accepterer muligvis stadig nogle betalinger fra Medicare for specifikke tjenester, men ikke alle. Holdbart medicinsk udstyr (DME) falder dog ikke ind under den begrænsende afgiftsregel.
Nogle ikke-deltagende udbydere fakturerer Medicare, men andre kan bede dig om at betale dem direkte og indgive dit eget Medicare-krav om refusion.
Særlige omstændigheder
I nogle tilfælde kan en udbyder bede dig om at underskrive en Advance Beneficiary Notice (ABN), en ansvarsfritagelsesformular, der forklarer, hvorfor en udbyder mener, at en bestemt tjeneste muligvis ikke er dækket af Medicin. Formularen skal være meget specifik for, hvorfor udbyderen mener, at service måske ikke er dækket. Det kan ikke være en generel meddelelse.
Ved at underskrive ABN accepterer du de forventede gebyrer og påtager dig ansvaret for at betale for tjenesten, hvis Medicare nægter refusion. Sørg for at stille spørgsmål om tjenesten, og bed din udbyder om først at indgive et krav til Medicare. Hvis du ikke angiver dette, faktureres du direkte.
Medicare-refusion og del A
Medicare del A dækker:
- Hospital
- hjemmets sundhed
- dygtig sygepleje
Alle dine servicerelaterede udgifter er dækket af Medicare, hvis det er en deltagende udbyder, der accepterer Medicare-tildelingen. Du er ansvarlig for din del (copay, fradragsberettiget og samforsikring).
I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at indgive et krav, hvis faciliteten ikke indgiver kravet, eller hvis du modtager en regning fra en udbyder, fordi udbyderen eller leverandøren ikke er indgået kontrakt med Medicare.
Du kan kontrollere status for alle dækkede udgiftskrav på to måder:
- Gennem Medicare-oversigtsmeddelelsen sendt til dig hver 3. måned
- Ved at logge ind på MyMedicare.gov for at se status for krav
Medicare-refusion og del B
Medicare del B dækker:
- læge besøg
- ambulant kirurgi
- receptpligtig medicin givet af en sundhedsudbyder
- nogle forebyggende pleje som mammogrammer og koloskopi
- nogle vacciner
Nogle ikke-deltagende læger indgiver muligvis ikke et krav til Medicare og fakturerer dig muligvis direkte for tjenester. Når du vælger en læge, skal du sørge for at acceptere Medicare-opgaven. Ikke-deltagende udbydere kan bede dig om at betale på forhånd og indgive et krav.
Husk, du kan ikke indgive et krav, hvis du besøger en fravalgslæge. Du er ansvarlig for hele afgiften undtagen akutbehandling.
Medicare betaler ikke for tjenester uden for USA, undtagen under særlige forhold som en nødsituation, når en amerikansk læge eller facilitet ikke er i nærheden. Medicare afgør disse sager på individuel basis, efter at du har indgivet et krav.
Medicare betaler for tjenester om bord på skibe i medicinske nødsituationer eller skadesituationer. Du kan indgive et krav, hvis du har del B, hvis den læge, der behandler dig, har tilladelse til at praktisere i USA, og hvis du er for langt væk fra et amerikansk anlæg, da nødsituationen opstod.
Medicare-refusion og Medicare-fordel (del C)
Medicare Advantage eller del C fungerer lidt anderledes, da det er privat forsikring. Ud over del A og del B-dækning kan du få ekstra dækning som dental, syn, receptpligtig medicin og mere.
De fleste virksomheder indgiver krav på tjenester. Da Medicare Advantage er en privat plan, indgiver du aldrig refusion fra Medicare for noget udestående beløb. Du vil indgive et krav til det private forsikringsselskab for at godtgøre dig, hvis du er faktureret direkte for dækkede udgifter.
Der er flere muligheder for fordelplaner, herunder HMO og PPO. Hver plan har udbydere i netværket og ude af netværket. Afhængigt af omstændighederne, hvis du ser en udbyder uden for netværket, skal du muligvis indgive et krav for at blive refunderet af planen. Sørg for at spørge planen om dækningsregler, når du tilmelder dig. Hvis du blev opkrævet en dækket tjeneste, kan du kontakte forsikringsselskabet for at spørge, hvordan du indgiver et krav.
Medicare-refusion og del D
Medicare del D eller receptpligtig lægemiddeldækning leveres gennem private forsikringsplaner. Hver plan har sit eget sæt regler om, hvilke stoffer der er omfattet. Disse regler eller lister kaldes en formulær, og hvad du betaler er baseret på et niveausystem (generisk, brand, specialmedicin osv.).
Apoteket (detailhandel eller postordre), hvor du udfylder dine recepter, indgiver dine krav for omfattet medicin. Du skal betale sambetalingen og eventuel medforsikring. Hvis du selv betaler for en medicin, kan du ikke indgive et krav til Medicare. Eventuelle krav indgives til din forsikringsudbyder.
hvorfor indgive et krav om medicinÅrsager til, at du muligvis skal indgive et krav om del D-medicin, inkluderer:
- du har betalt for en vaccine, der er dækket
- du rejste uden for dit planområde og løb tør for medicin og måtte købe dem
- du fik medicin på et akutrum, ambulant kirurgi eller klinik af et apotek uden for netværket under din "observationsstatus"
- du ikke havde adgang til dine lægemidler på grund af en statslig eller føderal nødsituation eller katastrofe og måtte købe dem
I nogle tilfælde, hvis stoffet ikke er dækket, eller omkostningerne er højere, end du forventer, skal du muligvis spørge planen om dækning.
Hvis du har betalt for en medicin, kan du bede om refusion ved at udfylde en blanket til anmodning om modeldækning. Hvis du ikke har betalt for medicinen, kan du eller din læge bede din plan om en "dækningsbestemmelse" eller en undtagelse for at få medicinen dækket. Du kan også indgive en skriftlig appel for at få medicinen dækket.
Medicare refusion og Medigap
Medicare betaler for 80 procent af dine dækkede udgifter. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 procent ved at betale fradragsberettigede, sambetalinger og medforsikring.
Nogle mennesker køber supplerende forsikring eller Medigap gennem privat forsikring for at hjælpe med at betale for nogle af de 20 procent. Der er 10 forskellige planer, der tilbyder forskellige dækningsmuligheder.
Medigap betaler kun for varer, der er godkendt af Medicare, og du kan ikke købe Medigap, hvis du har en Medicare Advantage-plan. Der er ingen netværksrestriktioner med Medigap-planer. Hvis udbyderen accepterer tildelingen, accepterer de Medigap.
Hvis du går til en udbyder, der accepterer Medicare-tildeling, og når kravet er indgivet til Medicare, kan restbeløbet blive betalt af din Medigap-plan. Husk at vise dit Medigap-kort sammen med dit Medicare-kort til din udbyder på tidspunktet for service.
Når Medicare har betalt sin andel, sendes balancen til Medigap-planen. Planen betaler derefter en del eller alt efter dine planfordele. Du modtager også en forklaring på fordelene (EOB), der beskriver, hvad der blev betalt, og hvornår.
Hvis du er blevet faktureret eller skulle betale forud, har du et år fra datoen for forkyndelsen til at indgive et krav om refusion.
Hvordan indgiver du et Medicare-refusionskrav?
Som vi nævnte tidligere, er det sjældent, at du skal indgive et krav, hvis du har original Medicare (del A og B), og tjenesteudbyderen er en deltagende udbyder.
Du kan se eventuelle udestående krav ved at tjekke din Medicare-oversigtsmeddelelse (sendt hver 3. måned) eller ved at gå til MyMedicare.gov.
hvordan man indgiver et medicare-kravAt indgive et krav er en enkel proces. Følg disse trin:
- Når du ser de udestående krav, skal du først ringe til tjenesteudbyderen for at bede dem om at indgive kravet. Hvis de ikke kan eller ikke vil arkivere, kan du downloade formularen og selv indgive kravet.
- Gå til Medicare.gov, og download formularen til patientanmodning om medicinsk betaling CMS-1490-S.
- Udfyld formularen ved nøje at følge instruktionerne. Forklar detaljeret, hvorfor du indgiver et krav (lægen undlod at indgive, leverandøren fakturerede dig osv.), Og giv den specificerede regning med udbyderens navn og adresse, diagnose, dato og placering af service (hospital, lægekontor) og beskrivelse af tjenester.
- Giv alle understøttende oplysninger, som du mener vil være nyttige til refusion.
- Sørg for at oprette og opbevare en kopi af alt det, du sender til dine optegnelser.
- Send formularen til din Medicare-entreprenør. Du kan kontakte kontrahentbiblioteket for at se, hvor du skal sende dit krav. Dette er også angivet efter stat i din Medicare-oversigtsmeddelelse, eller du kan ringe til Medicare på 1-800-633-4227.
- Endelig, hvis du har brug for at udpege en anden til at indgive kravet eller tale med Medicare for dig, skal du udfylde formularen "Tilladelse til at videregive personlige sundhedsoplysninger".
Bundlinjen
Original Medicare betaler for størstedelen (80 procent) af dine dækkede udgifter i del A og del B, hvis du besøger en deltagende udbyder, der accepterer opgaven. De accepterer også Medigap, hvis du har supplerende dækning. I dette tilfælde behøver du sjældent at indgive et krav om refusion.
Du kan holde styr på alle dine verserende krav ved at gennemgå din Medicare-oversigtsmeddelelse online eller når den kommer i posten.
Du har et år fra datoen for din tjeneste til at indgive ansøgninger, hvis den aldrig blev indgivet af udbyderen.
I nogle få tilfælde skal du muligvis betale for dine tjenester og indgive et krav om refusion. Processen er enkel at følge, og hjælp er tilgængelig. Hvis du har spørgsmål, kan du ringe til I-800-MEDICARE eller gå til State Health Insurance Assistance Program (SHIP).
Du indsender ikke Medicare-ansøgningsskemaer, hvis du har private planer for MedicareAdvantage, Medigap eller Medicare Part D. Medigap betales, efter at Medicare har afviklet kravet.
For Medicare Advantage og del D private planer arkiverede du direkte til planen. Det er en god ide at ringe til planen og spørge, hvordan man skal indgive krav.
.jpg)
