I betragtning af at september officielt er "Sund aldringsmåned" tænker vi selvfølgelig på, hvad der sker med insulinafhængige PWD'er (mennesker med diabetes), når de bliver ældre.
Hvis du eller en elsket med diabetes tilfældigvis er på vej til et plejehjem, er det ret dårligt nyt: Diabetespleje på plejehjem udgør slags den perfekte storm.
For det første aldrer befolkningen, så der er flere gamle mennesker nu end nogensinde før, og deres antal vokser. Over 65-tallet udgør nu 15% af befolkningen. For det andet har ældre høje niveauer af type 2-diabetes; faktisk har mere end en fjerdedel af amerikanerne over 65 år diabetes. Og for det tredje har forbedringer i diabetesbehandling øget levetiden for mennesker med diabetes, selvom de ikke altid efterlader dem i den bedste form. Resultatet?
En eksplosion i antallet af sygeplejepatienter med diabetes. En eksplosion, der har fået det medicinske samfund til at krypse, patienter og familier forvirret og - i nogle tilfælde - retsadvokater savler.
Ved sidste optælling siger CDC, at der er 15.600 plejehjem i USA, der huser 1,4 millioner beboere med langvarig pleje (LTC). Estimater varierer, men en række undersøgelser estimerer, at mellem 25-34% af denne befolkning har diabetes, og eksperter er enige om, at denne procentdel vil fortsætte med at vokse i de kommende årtier.
Det er en dyr befolkning. I 2012, det seneste år, hvor data er tilgængelige, skabte PWD'er i langvarige plejefaciliteter en medicinsk fane på 19,6 mia. $, Hvilket udgør mere end 12% af hel nationale medicinske omkostninger ved diabetes. Omkostningerne er så store, at nogle faciliteter er begyndt at opkræve ekstra for diabetesstyring.
Med alle de penge, du brugte, ville du forvente gode resultater, ville du ikke? Nå ... en undersøgelse, der foretog en kortoversigt over 14 plejehjem, kunne ikke finde en enkelt patient, der modtog den grundlæggende standard for pleje af American Diabetes Association (ADA).
Retningslinjer og narkotikarecs
Og hvad er den standard? Det har været et bevægeligt mål, men i februar sidste år - for første gang - udsendte ADA en detaljeret holdningserklæring om diabetesbehandling af ældre patienter i langtidspleje (LTC), ligesom en fælles komité for Japan Diabetes Society og Japan Geriatrics Society. Tidligere klinisk vejledning kom fra retningslinjerne for American Medical Directors Association kliniske praksis og det kombinerede arbejde fra International Association of Gerontology and Geriatrics og European Diabetes Working Group for Older People.
De forskellige retningslinjer synkroniseres ret godt, men tager højdepunkterne fra ADA:
- Glykæmiske mål skal tilpasses
- Forenklede behandlingsregimer foretrækkes
- "Diabetes-dietten" er "forældet", ineffektiv og bør fjernes
- Brug af glidende insulin skal undgås
ADA er ikke alene om denne sidste del. Faktisk blev brugen af glidende insulin tilføjet til American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria for potentielt upassende medicinbrug hos ældre voksne (ja det er en ting). Alligevel tænker ADA fortsat meget på basale insuliner. Med hensyn til andre diabetesmedicinere kaldes Glyburide af ADA som den værste af sulfonylurinstoffer med hensyn til hypo-risiko for en ældre befolkning; TZD'er skal undgås simpelthen på grund af antallet af kontraindikationer og antallet af comorbiditeter i befolkningen; og DPP4'er blev forkert på grund af lavere effektivitet - hvilket betyder at de virkelig bare ikke fungerer så godt - og de er dæmpet dyre at starte.
Hvad med den oldie men godbid, Metformin? Den gamle plejestandard var at afbryde brugen af mødte i en alder af 80 år, men nyere forskning har mange dokumenter, der gentænker det.
Men vent et øjeblik, hvad er glukosemålene? Som det viser sig, er det her djævelen er i detaljerne.
Hypo Reaper
ADA trak ingen slag i deres vejledning og sagde: "Risikoen for hypoglykæmi er den vigtigste faktor til bestemmelse af glykæmiske mål på grund af de katastrofale konsekvenser i denne befolkning."
ACCORD-undersøgelsen viste os, at hvis vi prøver for hårdt på at tæmme blodsukkeret, kan de ældre dræbe direkte. Men det er bare toppen af isbjerget på et plejehjem. Her er en skræmmende og ringe kendsgerning: Fall er den største dødsårsag fra skade blandt seniorer, og selvfølgelig er hypo en god opskrift på et ældres fald.
Og der er mere.
Ældre patienter er faktisk waaaaaay mere sandsynligt at have dårlige hypofyser end de af os, der er yngre. Hvorfor? Lad os kalde det de biologiske efterskælv af den normale aldringsproces. For det første har de fleste ældste - PWD'er eller ej - et eller andet niveau af nedsat nyrefunktion. Dette forstyrrer metabolismen af sulfonylurinstoffer og insulin, forlænger deres glukosesænkende effekt og øger dermed hypo-risikoen. Ældste udviser også langsommere hormonregulering og modregulering, hvilket afstumpede kroppens normale reaktion på et lavt niveau. Plus, især i et plejehjemmemiljø, lider ældre af varierende appetit og fødeindtagelse, nedsat tarmoptagelse og de uforudsigelige virkninger af flerfarmaci (et smukt ord for samtidig brug af flere medikamenter, der sandsynligvis interagerer negativt).
Faktisk bemærker ADA-retningslinjerne, at de “stærkeste forudsigere” for alvorlige hypos er avanceret alder, nyligt indlagt hospital og flerfarmaci - hvilket stort set er profilen for en typisk plejebolig.
Lidt uden for emnet, men det skal bemærkes, hypos forekommer anderledes hos ældre. I stedet for at hjertet banker, svedige, skælvende nedture er vi yngre PWD'er (og de fleste sygeplejersker) vant til, hypos hos ældre til stede på en neuroglykopenisk måde med forvirring, delirium og svimmelhed med ringe eller ingen fysiske tegn indtil besvimelse.
Lad dem bare være højt?
OK, så hvis lavt niveau er så farligt, hvorfor så ikke bare lade plejeboliger med høje BG'er? Nå, det kan være fristende, men også dette kursus har sine problemer. Kroniske højder fører til dehydrering, funky elektrolytter, urininkontinens og mere.
Så ADA tager mellemgrunden og opfordrer til undgåelse af lav for enhver pris, samtidig med at man undgår "svær" hyperglykæmi. Hvad angår A1C, kræver ADA mindre end 8,5%, men bemærker, at "mange tilstande" hos LTC-patienten kan forstyrre A1C-testen. I mange tilfælde siger de bare stort set "glem friggin 'A1C" og opfordrer til glukose før måltidet på op til 200 som acceptabelt. For patienter i slutningen af deres liv siger ADA, at A1C har "ingen rolle" og yderligere, at der overhovedet ikke er "nogen fordel" ved glykæmisk kontrol undtagen "at undgå symptomatisk hyperglykæmi."
Så lad os tale mere om livets afslutning.
Levetid og retssager
Højt blodsukker dræber. Det er ingen hemmelighed. Men det er en langsom proces. Det tager tid mindst et halvt dusin år. Så hvor lang tid har den typiske beboer i en langvarig plejefacilitet tilbage? Chokerende lidt. I gennemsnit bor beboerne kun i fem måneder i et LTC-anlæg, før de dør.
Er det dårlig pleje, der dræber dem?
Advokaterne vil have dig til at tro det.
Internettet er fyldt med såkaldte plejehjemsinformationssider som den officielt udseende Guide til misbrug af plejehjem (fra advokatfirmaet Paul & Perkins), der viser et par halte statistikker om diabetes og ældre og derefter siger, "Ukorrekt plejehjem diabetespleje kan forårsage for tidlig død eller undgåelig lidelse for en elsket. Hvis en person mener, at deres elskede kan være blevet skadet som følge af forsømmelse i plejehjemspersonale, kan de være godt tjent med at kontakte en kvalificeret advokat om indgivelse af en sag. ”
Så er der mange retssager for misbrug af plejehjem i diabetesbehandling? Der er arkiveret masser, sandsynligvis som et resultat af familiernes manglende kendskab til de typisk korte levetider efter anbringelse på plejehjem, men selv dårligt behandlet diabetes ville sandsynligvis ikke dræbe nogen så hurtigt, især i type 2-arenaen. Hvor mange af sagerne vindes stadig i retten? Ikke mange, men en jury fandt et plejehjem uagtsomt ved en type 2s død i Texas netop i år. Han døde en måned efter ankomsten. Bemærk, at personalet ikke adresserede en inficeret tå, før den blev sort og havde en dårlig lugt (hvilket førte til en større amputation og i sidste ende hans død). Deres forsvar var, at han var alvorligt syg ved ankomsten med en lang række forhold, der krævede intervention, men de tabte.
Hvor mange sager, der afgøres uden for domstolen, er ukendt.
Problemparaden
Men grov uagtsomhed fra personalet i nogle få tilfælde til side, lad os være ærlige her: Hvis du er på et plejehjem, har du ikke den bedste form, er du nu? De fleste diabetespatienter på plejehjem har en række andre sundhedsmæssige problemer, de fleste har et vist niveau af fysisk handicap, og mange har også kognitive problemer. Og ud over alt dette, som om det ikke var nok, ikke overraskende, er depression en pest blandt beboere på plejehjem.
Så patienterne er meget komplekse medicinsk, og mange er begrænsede i deres egenomsorgsevne. I mellemtiden ser plejehjemmelæger sjældent faktisk patienter, og linjepersonalet er overarbejdet, underuddannet og underbetalt. Og de fleste faciliteter lider under høj personaleomsætning. Alt dette belaster kontinuitet i pleje, for ikke at nævne kvalitet, og sætter spørgsmålstegn ved, hvor godt selv de bedste retningslinjer kan blive implementeret.
Men i betragtning af de korte levetider betyder diabetes ligeglad i livets afsluttende kapitler noget?
Prioriterer komfort
I lyset af alle udfordringerne kræver ADA et simpelt fokus: Resterende livskvalitet. Du skal blot gøre alt, hvad der er nødvendigt for at gøre livet så let og behageligt som muligt, mens det varer. ADA siger, at medicinske stabe på plejehjem bør stræbe efter at forbedre ledelsen og samtidig sikre lavere hypo-risiko. Med andre ord, prøv at gå et stramt reb ned i midten af glukosekontrol. Eller citerer Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, når det kommer til blodsukkerkontrol hos ældre patienter på plejehjem, "Vær ikke doven, men vær ikke skør."
