Din Diabetes Insider's Guide til sundhedsforsikring

At håndtere forsikringsdækning er en af ​​de største hovedpine ved at leve med en kronisk sygdom som diabetes.

I disse dage er det endnu mere nervepirrende med al den politiske frem og tilbage om sundhedspolitik, hvilket efterlader folk med "eksisterende forhold" usikre på, hvordan vores dækning vil blive påvirket.

Da den landsdækkende åbne tilmeldingsperiode er åben mellem oktober og december for Medicare og mange arbejdsgiverbaserede forsikringspolicer, er dette en nøgletid for mange af os at træffe forsikringsbeslutninger. Og det er ingen picnic, der prøver at gennemgå muligheder ... vi ved det.

For at tilbyde hjælp, sammensatte vi følgende liste med tip til, hvordan du får tilfredshed fra dit forsikringsselskab - ting, som de ofte ikke fortæller dig, men det er vigtigt at vide, når de beskæftiger sig med dem. Vi har inkluderet visdom fra nogle vigtige diabetesfortalere.

Husk, at der er hundredvis af forskellige plankombinationer derude, så "din forsikring kan variere" -reglen gælder altid, når det kommer til dækningsoplysninger.

Navigering i Medicare labyrinten

Lad os starte med Medicare, som er den mest almindelige plan for mennesker i alderen 65 år og ældre såvel som dem med visse sundhedsmæssige forhold.

Medicare kan være ret kompliceret. Det er i det væsentlige et sæt regeringsprogrammer for voksne 65 og ældre. Selvom du endnu ikke er i Medicare-alderen, er det kritisk vigtigt, at personer med kroniske sundhedsmæssige forhold tager sig af, hvad der er dækket af Medicare og Medicaid (styret af Centers for Medicare & Medicaid Services eller CMS).

Disse politikker sætter benchmark for, hvad private betalere vil gøre i fremtiden. Ordsproget er: "Som Medicare siger, så går de private betalere."

Det er også nøglen til at være opmærksom på Medicare, fordi vi alle lever i vores gyldne år i disse dage og til sidst vil være i deres jurisdiktion.

Det komplekse Medicare-dækningssystem kan være ret forvirrende for de uindviede. Det hele ligger under paraplyen CMS, og der er flere dele med tilsvarende bogstaver vedhæftet:

• Del A er til hospitaler og relaterede tjenester som pleje eller pleje af hospice.
• Del B er til medicinsk nødvendige og forebyggende tjenester og sundhedsdækning, såsom laboratorietests til diagnose eller behandling. Dette er også det afsnit, hvor noget insulin er dækket, hvis modtageren bruger en insulinpumpe til levering.
• Del D er til receptpligtig lægemiddeldækning.

Det er de tre hoveddele af Medicare, men der er også del C eller Medicare Advantage, som leveres af et privat forsikringsselskab. Del C dækker alle de samme tjenester som den originale Medicare-dækning (del A og B) samt nogle supplerende fordele.

Ikke alle har en fordelplan, og som alt i forsikringslandet kan oplysningerne om din Medicare-plandækning variere.

Tips at vide om Medicare med diabetes

”Hvis jeg kunne tale med alle personer med Medicare, der lever med diabetes, vil jeg kraftigt anbefale, at de kontrollerer deres medicinomkostninger årligt,” siger Greta Parker, en forsikringsmægler i Californien, der har en ung datter med type 1-diabetes.

”En plan, der kan være stor i 2020, kan være det modsatte for 2021. Dette gælder for mennesker, der har alle mulige forskellige Medicare-dækningsplaner,” siger hun.

Parker har nogle vigtige tip til dem, der undersøger Medicare-dækning:

Lægemiddelomkostninger. Spørg om de fulde omkostninger ved en bestemt medicin. Medicare-leverandører nævner ofte kun en delvis fradragsberettiget pris eller copay i stedet for de fulde omkostninger for året og resten af ​​de lægemidler, de måtte tage.

Foretrukne apoteker. Medicare Advantage eller enkeltstående del D-planer har foretrukket apoteker, men de fleste mennesker med diabetes (PWD'er) er ikke opmærksomme på det. De holder fast ved deres egne apoteker.

De er ikke klar over, at foretrukne apoteker normalt tilbyder dem billigere copays / coinsurance og lavere detailomkostninger for medicin uden recept.

”Det er bedst ikke at blive for knyttet til dit apotek,” siger Parker.

Diabetes udstyr. Dækning af insulinpumper og kontinuerlige glukosemonitorer (CGM'er) kan være vanskelig at få for Medicare-modtagere, da det undertiden afhænger af, om personen lever med type 1 eller type 2-diabetes, og om der anvendes insulin.

Når insulin bruges i en enhed, dækkes den af ​​Medicare del B under kategorien holdbart medicinsk udstyr (DME), hvilket gør det lettere at få dækning for enhederne.

Medicare $ 35 insulin copay-hætte

Hvad patienterne betaler for insulin under Medicare del D varierer afhængigt af deres særlige plan. Mange mennesker har også supplerende, sekundære forsikringsplaner, der påvirker de samlede omkostninger, de er ansvarlige for.

Men den nye Senior Savings Model, der blev annonceret i marts 2020, og som træder i kraft i 2021-planer, er vigtig at vide om.

Denne nye Medicare $ 35 insulin copay cap påvirker alle del D dækningstrin, hvilket betyder, at patienter ikke bliver forpligtet til at betale en stor fradragsberettiget først, eller de ofte højere omkostninger, der traditionelt opkræves på forskellige stadier i løbet af året.

Bemærk, at det ikke er automatisk at få disse besparelser, det er valgfrit. Så PWD'er skal være opmærksomme og aktivt tilmelde sig.

Når du tilmelder dig dækning, skal Medicare-medlemmer vælge en af ​​de nye "forbedrede" planer for at få besparelserne, uanset om det er en selvstændig plan for receptpligtig medicin eller en Medicare Advantage-plan med valgfri receptpligtig lægemiddeldækning.

Bemærk også, at insulinomkostningsbesparelserne ikke er inkluderet i Medicare “grundlæggende” planer, som typisk ikke inkluderer de bedste dæknings- eller besparelsestilbud for recepter, men har en lavere præmie.

Til dato har mere end 80 forsikringsselskaber accepteret at deltage med i alt 1.750 forskellige lægemiddeldækningsplanmuligheder. For at se hvilke planer der er om bord, og hvilke insuliner der er tilgængelige, se dette regneark over deltagende planer udarbejdet af CMS Innovation Center.

American Diabetes Association (ADA) har rost denne Medicare $ 35 insulin copay cap som et gavnligt skridt fremad, der kunne skabe scenen for en bredere, generel politikændring på føderalt niveau.

”Mens der har været 13 stater, der har vedtaget copay-lovgivning om begrænsning overalt i landet, er dette den mest fremtrædende demonstration skabt om emnet på føderalt niveau,” sagde ADAs vicepræsident for føderal betalingspolitik Laura Friedman.

"Hvis CMS kan vise betydelige deltagelsesniveauer blandt planer år efter år og yderligere omkostningsbesparelser for Medicare-modtagere, der tager insulin, blandt andet, så kan CMS foreslå at begrænse prisen på insulin til $ 35 pr. Måned ved regeludarbejdelse."

Mere hjælp til at forstå Medicare-ting

Det kan alt sammen være meget at tage i, og det er komplicerede ting.

Du kan læse alle detaljerne på Medicare $ 35 insulin copay cap i vores DiabetesMine guide.

Vi er også begejstrede for at se, at der kommer en række ressourcer fra samfundet til at hjælpe PWD'er med at forstå deres Medicare-valg, inklusive denne trinvise guide til dem, der skifter til Medicare fra vores venner på diaTribe.

For enkeltpersoner, der er nysgerrige efter planmuligheder i deres tilstand, skal du besøge planfinderværktøjet på Medicare.gov for at søge efter planmuligheder. Planfinderværktøjet indeholder et "insulinbesparelses" -filter, der hjælper modtagere med at identificere planer, der tilbyder begrænsede udgifter til insulin.

Tips til håndtering af private sundhedsforsikringsselskaber

Omtrent halvdelen af ​​arbejdsstyrken i Amerika har sundhedsforsikring fra de store private forsikringsselskaber. Faktisk har over 50 procent af de forsikrede i USA dækning gennem planer, der tilbydes af arbejdsgivere, og detaljerne om disse varierer meget.

Under åben tilmelding - eller når som helst i virkeligheden - kan det være noget af en opgave at prøve at sortere igennem, hvordan din dækning fungerer med hensyn til fradragsberettigede, kopier, lægemiddelfordele og mere.

Her er nogle ting, du kan gøre som en PWD for at sikre, at du får det, du har brug for til din diabetesbehandling:

Søg online. Dette lyder som en no-brainer, men du kan ofte finde forsikringsselskabers medicinske politikker online for et bestemt lægemiddel, en enhed eller terapi bare ved at google det.Se efter sprog, der beskriver de kriterier, de bruger til at afgøre, om du er kvalificeret og dækket.

Som ikke-læge har du selvfølgelig ikke adgang til "lægens eneste" portal på din betalers websted.

Når du bruger Google, skal du bare indtaste din betalers navn (Aetna, BCBS Virginia osv.), Navnet på behandlingskategorien (subkutan insulininfusion, insulinpumpe, kontinuerlig glukosemonitor, SGLT-2 osv.) Og ordene “ medicinsk politik. ”

Se hvad der dukker op. Vi fandt ud af, at du i 2020 normalt rammer den specifikke politik inden for den første side med resultater.

Spørg tre gange, og kræv derefter en vejleder. Når du har et vigtigt spørgsmål, er chancerne, at du ender med at ringe til forsikringsselskabet mindst tre gange og få tre forskellige svar - nogle gange endda fra den samme person.

Ofte har betalere forskellige niveauer af adgang til poster for forskellige mennesker i deres kundeservice og andre afdelinger. Så den rep, du taler med, er måske ikke kun uinformeret eller undvigende, han eller hun kan muligvis ikke se alle noterne og de forskellige skærme i din fil.

Vær selvsikker og insister på at gå op ad autoritetskæden for at tale med nogen, der har adgang til al relevant information og beslutningskraft, du har brug for.

Offentliggør det. Får du ikke de svar eller den service, du mener, du skulle? Brug sociale medier til at give udtryk for dine greb. De fleste af forsikringsselskaberne og distributørerne har Twitter-konti (for eksempel @BlueShieldCA), så Google deres Twitter-håndtag, og send derefter nogle noter om din oplevelse.

Du kan blive overrasket over, hvor hurtigt det får opmærksomhed og skubbe din sag igennem fra betalerens kundeserviceafdeling til deres marketing og endda udøvende niveauer nogle gange.

Vær ikke bange for at skrive direkte til head honchos, inklusive CMO eller CEO. Det kan også få hurtig opmærksomhed.

Bevis det. Ved at gå ind, bliver du nødt til at vise bevis for alt. Hvis du tester dit blodsukker seks gange om dagen og har brug for tilstrækkelige teststrimler om måneden, må du hellere have glukosetestlogfiler eller downloadede data, der viser, at du virkelig tester det ofte.

Forsøger du at få dækning for en CGM? Bedre være sikker på at du har en historie med dine højdepunkter og nedture for at demonstrere behovet for denne dyre enhed. Sørg for, at du arbejder med din læge, så al papirarbejdet er på plads inden din anmodning. Dette hjælper også i en appel, når du forsøger at få en beslutning omvendt baseret på betalerens egne angivne kriterier.

Ja, du har diabetes. Tro det eller ej, du bliver måske endda nødt til at fremlægge dokumentation for denne grundlæggende opfattelse, som du kun kan gøre ved at holde styr på lægebesøg, diabetesdatalogger og i tilfælde af type 1-diabetes en C-peptid-test, der viser, at din kroppen producerer ikke insulin.

Spor din læge noter. Det er vigtigt at få adgang til dine læges noter som en del af dit bevisarsenal, da forsikringsselskaber i disse dage ofte beder patienterne om at fremlægge dokumentation, der viser, at de faktisk går regelmæssigt til deres læge.

Mentaliteten er: "Hvorfor skal vi give dig en dyr enhed, hvis du ikke engang møder din læge regelmæssigt?" Sørg for, at din læge tager rigelige noter om eventuelle episoder med lavt blodsukker, du oplever, fordi dette også kan hjælpe med at vise et fremtidigt behov for at skaffe eller vedligeholde den ønskede D-enhed.

Find en sundhedsforkæmper. Forsikringsselskaber ansætter ofte deres egne specialiserede "sundhedsadvokater", hvis job det er at gå igennem din fil og tale for dig (for eksempel Blue Cross of Michigan).

Det gør aldrig ondt at have flere mennesker, der bakker dig op, især en person, der arbejder på indersiden af ​​det firma, du lobbyer. Så sørg for at spørge om din betalers sundhedsadvokatydelser.

Sådan appellerer du en forsikringsafslag

Forsikringsselskaber elsker at opdele afslag på krav, fordi de ved, at det er en enorm afskrækkende virkning. De forventer, at de fleste mennesker simpelthen accepterer benægtelsen og enten springer over behandlingen eller betaler ud af lommen.

Men Government Accountability Office (GAO) vurderede i 2011, at "39 til 59 procent af appellerne resulterede i, at forsikringsselskabet vendte sin oprindelige dækningsafvisning."

Hvis du beslutter at appellere, skal du være sikker på, at dine læger er involveret i processen med dig, fordi forsikringsselskaber forventer at beskæftige sig mest med vores læger under en appelproces snarere end patienter direkte.

Her er nogle vigtige ting at vide om appelprocessen:

• “Peer to peer” anmeldelse. Inden for et bestemt tidsvindue under appelprocessen kan din læge anmode om en peer review, hvilket betyder at de kan ringe ind og tale med en anden læge
  hos forsikringsselskabet for at diskutere medicinsk nødvendighed.

• Undtagelser fra behandling. Hvis det problem, du står over for, er, at din behandling ikke længere er på formulærelisten (omfattede emner) for dit apotek, din arbejdsgiver eller din forsikringsplan, har du en lignende mulighed. Din læge kan appellere til en undtagelse fra "kontinuitet i terapi", som også kan gælde for en læge uden for netværket, som du måske også vil se. Hvis du prøver det dækkede alternativ (som et generisk lægemiddel), og du har en negativ reaktion, kan du have en stærkere sag for kontinuitet i behandlingen.

• Fortæl din historie. Personlige konti gør en forskel, især hvis de leveres af din læge. Skriv et brev, der forklarer, hvorfor det er så vigtigt for dig at teste din glukose mange flere gange om dagen end de typiske 3 strimler om dagen, de vil dække. Eller forklar ud fra et livskvalitetsmæssigt synspunkt, hvorfor forsikringsselskabet skal betale for et mærkevaremedicin i stedet for en generisk eller anden medicin. Dette ville ideelt set være med din læges aftale om, at alternativet ikke er "medicinsk ækvivalent", som forsikringsselskabet måske insisterer på. Hvis problemet er en CGM, skal du beskrive, hvordan glukoseniveauer og / eller hypoglykæmi ubevidsthed påvirker dit helbred og trivsel.

Nogle sundhedspersonale har også sendt forslag om at prøve det “medicinske hack” ved at ringe til dit forsikringsselskab og kræve information om deres privatlivspolitikker for HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Ideen er, at de fleste forsikringsselskaber vælger blot at dække omkostningerne ved det afviste krav i stedet for at skulle grave i og levere kompliceret papirarbejde for at beskytte sig mod mulige retslige skridt.

Du kan finde andre nyttige oplysninger om navigering i sundhedsforsikringsprocessen, når du har diabetes i online-guider fra JDRF og ADA.

Ikke-medicinsk skift

Hvis du har diabetes, har du helt sikkert hørt om det enorme problem med "ikke-medicinsk skift", som er, når et forsikringsselskab skifter det omfattede lægemiddel eller behandling uden samtykke fra dig eller din læge af deres egne økonomiske grunde.

Dette kan betyde, at deres sundhedsplanmedlemmer er tvunget til at betale et højere copay-beløb eller endda de fulde omkostninger uden lomme for det nu "ikke-foretrukne" medicinmærke.

Dette sker mere og oftere på diabetesmedicinering og enhedsfront, noget mange af os har udholdt gennem årene med glukoseteststrimmel.

Heldigvis er der voksende ressourcer derude for at hjælpe PWD'er med at skubbe på et "Prescriber Prevails" -fokus, hvilket betyder, at beslutningstagning forbliver mellem læger og patienter snarere end forsikringsselskaber eller omkostningsfokuserede tredjeparter.

Et initiativ i spidsen for det nonprofit, branchesponsorerede Diabetes Policy Collaborative, støttet af adskillige diabetesorganisationer og branchefolk, arbejder på at løse dette problem på både statsligt og nationalt niveau.

Se denne online video og ressource for at lære mere.

Bundlinie

Navigering i sundhedsforsikring er et kæmpe job, der nogle gange kan føles som halvdelen af ​​kampen om at leve med diabetes.

For at holde dig informeret som PWD er det vigtigt at holde øje med Medicare, hvilket er førende inden for beslutningstagning og uundgåeligt bliver dit forsikringsselskab en dag, når du bliver ældre.

Hvis du er privat forsikret, skal du være klar til at kæmpe for det, du har brug for.

Vær sikker på:

• samarbejde tæt med din læge
• føre detaljerede optegnelser, og
• kom ikke let ned, hvis du nægtes det, du har brug for.