- Medicare-afvisningsbreve giver dig besked om tjenester, der ikke dækkes af forskellige årsager.
- Der er flere forskellige typer bogstaver afhængigt af årsagen til benægtelse.
- Benægtelsesbreve bør indeholde oplysninger om, hvordan afgørelsen kan appelleres.
Du modtager et Medicare-afvisningsbrev, når Medicare nægter dækning for en tjeneste eller en vare, eller hvis en bestemt vare ikke længere er dækket. Du modtager også et afslagsbrev, hvis du i øjeblikket modtager pleje og har opbrugt dine fordele.
Når du har modtaget et afvisningsbrev, har du ret til at klage over Medicares beslutning. Appelprocessen varierer afhængigt af hvilken del af din Medicare-dækning, der blev afvist.
Lad os se nærmere på årsagerne til, at du muligvis modtager et benægtelsesbrev, og de trin, du kan tage derfra.
Hvorfor modtog jeg et Medicare-benægtelsesbrev?
Medicare kan udstede benægtelsesbreve af forskellige årsager. Eksempler på disse grunde inkluderer:
- Du har modtaget tjenester, som din plan ikke anser for medicinsk nødvendig.
- Du har en Medicare Advantage-plan (del C), og du gik uden for udbyderens netværk for at modtage pleje.
- Din receptpligtige lægemiddels plan indeholder ikke et lægemiddel, som din læge ordinerede.
- Du har nået din grænse for det antal dage, du kan få pleje på et kvalificeret plejecenter.
Når du modtager et Medicare-afvisningsbrev, indeholder det normalt specifikke oplysninger om, hvordan du appellerer beslutningen. Vi gennemgår detaljerne i appelprocessen senere i denne artikel.
Typer af benægtelsesbreve
Medicare sender dig muligvis et par forskellige typer af benægtelsesbreve. Her diskuterer vi et par almindelige typer breve, du muligvis modtager.
Generel meddelelse eller meddelelse om ikke-dækning af Medicare
Du modtager en meddelelse om ikke-dækning af Medicare, hvis Medicare holder op med at dække pleje, som du får fra en ambulant rehabiliteringsfacilitet, et hjemmesundhedsagentur eller en kvalificeret sygeplejeanlæg. Nogle gange kan Medicare muligvis underrette en lægeudbyder, der derefter kontakter dig. Du skal have besked mindst to kalenderdage inden tjenesterne slutter.
Meddelelse om avanceret modtager om kvalificeret sygeplejefacilitet
Dette brev giver dig besked om en kommende service eller genstand på et kvalificeret plejecenter, som Medicare ikke dækker. I dette tilfælde har Medicare anset, at tjenesten ikke er medicinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også betragtes som forældremyndighed (ikke medicinsk relateret), hvilket ikke er dækket.
Du kan også modtage denne meddelelse, hvis du er tæt på at møde eller overskrider dine tilladte dage i henhold til Medicare del A.
Advarsel om modtagelse af gebyr for service
Denne meddelelse gives, når Medicare har nægtet tjenester i henhold til del B. Eksempler på mulige nægtede tjenester og genstande inkluderer nogle typer terapi, medicinsk udstyr og laboratorieundersøgelser, der ikke anses for medicinsk nødvendige.
Meddelelse om benægtelse af medicinsk dækning (integreret benægtelsesmeddelelse)
Denne meddelelse er til Medicare Advantage og Medicaid-modtagere, hvorfor det kaldes en Integrated Denial Notice. Det kan muligvis nægte dækning helt eller delvist eller underrette dig om, at Medicare afbryder eller reducerer et tidligere godkendt behandlingsforløb.
TipHvis nogen del af dit benægtelsesbrev nogensinde er uklar for dig, kan du ringe til Medicare på 1-800-MEDICARE eller kontakte dit forsikringsselskab for at få flere oplysninger.
Hvordan indgiver jeg en appel?
Hvis du føler, at Medicare begik en fejl ved at nægte dækning, har du ret til at klage over afgørelsen. Eksempler på, hvornår du måske ønsker at appellere, inkluderer et afvist krav om en service, receptpligtig medicin, test eller procedure, som du mener var medicinsk nødvendig.
Hvordan du indgiver en appel, afhænger ofte af, hvilken Medicare-del kravet falder ind under. Her er en hurtig guide til, hvornår og hvordan man indgiver et krav:
Hvis du har Medicare del C og er utilfreds med, hvordan din plan behandlede dig under appelprocessen, kan du indgive en klage (klage) til dit statslige sundhedsforsikringsprogram.
Læs din plan's appelproces omhyggeligt. Dit benægtelsesbrev indeholder normalt oplysninger eller endda en formular, du kan bruge til at indgive en appel. Udfyld formularen fuldstændigt, inklusive dit telefonnummer, og underskriv dit navn.
Bed din sundhedsudbyder om at hjælpe med din appel. Din udbyder kan give en erklæring om, hvorfor den pågældende procedure, test, vare, behandling eller medicin er medicinsk nødvendig. En leverandør af medicinsk udstyr kan muligvis sende et lignende brev, når det er nødvendigt.
Hvad kan jeg ellers gøre?
Når du har modtaget dit Medicare-afvisningsbrev og besluttet at appellere det, går din appel normalt gennem fem trin. Disse inkluderer:
- Niveau 1: genbestemmelse (appel) fra din plan
- Niveau 2: anmeldelse af en uafhængig gennemgangsenhed
- Niveau 3: gennemgang af Office of Medicare Hearings and Appeals
- Niveau 4: gennemgang af Medicare Appeals Council
- Niveau 5: domstolsprøvelse foretaget af en føderal distriktsdomstol (skal normalt være et krav, der overstiger et minimumsbeløb i dollar, hvilket er $ 1.670 i 2020)
Det er meget vigtigt at læse og forstå dit benægtelsesbrev omhyggeligt for at undgå yderligere afslag i appelprocessen. Du kan også tage andre handlinger for at hjælpe dig med at opnå dette:
- Læs dine planregler for at sikre, at du følger dem korrekt.
- Indsaml så meget støtte som muligt fra udbydere eller andet vigtigt medicinsk personale for at sikkerhedskopiere dit krav.
- Udfyld hver formular så omhyggeligt og nøjagtigt som muligt. Bed om nødvendigt en anden person om at hjælpe dig med dit krav.
I fremtiden kan du undgå nægtelse af dækning ved at anmode om en forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab eller Medicare.
Takeaway
- Du modtager muligvis et Medicare-benægtelsesbrev, hvis du ikke følger reglerne for en plan, eller hvis dine fordele er løbet tør.
- Et benægtelsesbrev vil normalt indeholde oplysninger om, hvordan man appellerer en beslutning.
- At appellere beslutningen så hurtigt som muligt og med så mange understøttende detaljer som muligt kan hjælpe med at vælte beslutningen.
