At forstå reglerne og omkostningerne ved Medicare kan hjælpe dig med at planlægge dine sundhedsbehov. Men for virkelig at forstå Medicare skal du først blive fortrolig med nogle vigtige - men ofte forvirrende - termer.
Selvom du tidligere har beskæftiget dig med forsikring, har Medicare sit eget sprog og bruger specielle ord og sætninger, der kun gælder for dets planer og dækning. At vide, hvad disse udtryk betyder, og hvordan de finder anvendelse på Medicare, kan hjælpe dig med at sortere gennem information, navigere i processen og træffe det bedste sundhedsvalg, du kan.
Her er de mest almindelige udtryk, du kan se, når du udforsker dine Medicare-muligheder:
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
ALS er en tilstand, der forårsager forringelse af musklerne og til sidst fører til døden. Det kaldes også Lou Gehrigs sygdom, opkaldt efter major league baseball-spiller Lou Gehrig, der døde af ALS i 1941.
Hvis du har ALS, er du berettiget til Medicare, selvom du ikke er 65 år. Og du er straks berettiget - uden den 2-årige ventetid, der typisk kræves for Medicare-berettigelse, når du er under 65 år og har et kronisk handicap.
Katastrofal dækning
Du begynder at modtage det, der kaldes katastrofal dækning, når du når en maksimal mængde udgifter til dine receptpligtige lægemidler for året.
I 2020 begynder en katastrofal dækning på $ 6.350. Når du når dette beløb, betaler du kun en lille copay eller samforsikring resten af fordelingsåret.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS er et føderalt agentur, der fører tilsyn med Medicare og Medicaid samt de faciliteter, der kontraherer med dem. Regler offentliggjort af CMS sikrer, at alle faciliteter, der accepterer Medicare og Medicaid til betaling, overholder visse standarder.
Påstand
Et krav er en anmodning om betaling sendt til en forsikringsplan som Medicare. Derefter behandler enten Medicare eller det forsikringsselskab, der leverer dækning, kravet og betaler udbyderen (sundhedsperson eller facilitet). Medicare eller forsikringsselskabet kan afvise kravet, hvis tjenesten ikke er dækket, eller de krævede betingelser ikke blev opfyldt.
Samforsikring
Myntforsikringsomkostningerne for en tjeneste er en procentdel af de samlede omkostninger, som du er ansvarlig for. Medicare del B har en samforsikring på 20 procent af det Medicare-godkendte beløb for de mest omfattede tjenester. Dette betyder, at Medicare betaler 80 procent af omkostningerne, og du betaler de resterende 20 procent.
Copay
En copay eller copayment er et fast beløb, du betaler for en bestemt tjeneste. Din plan dækker de resterende omkostninger. For eksempel kan din Medicare Advantage-plan have en kopi på $ 25 for hvert læges besøg.
Dækningsgab
Dækningsgabet, også kaldet donuthullet, refererer til en periode, hvor du måske betaler mere for dine receptpligtige lægemidler. I 2020, når du og din Medicare Part D-plan har betalt i alt $ 4.020 til dine recepter, er du officielt i dækningsgabet. Denne periode slutter, når du når de 6.350 $, der kræves for at modtage katastrofal dækning.
Tidligere forlod dette dækningsgab Medicare-modtagere, der betalte ud af lommen for alle deres receptpligtige lægemidler. Men nylige ændringer af forsikringslove ved Affordable Care Act har gjort dette hul lettere at styre.
Fra 1. januar 2020 betaler du 25 procent af prisen for dækket generisk medicin og mærkevaremedicin, i stedet for at betale 100 procent ud af lommen, mens du er i dækningsgabet.
Fradragsberettiget
En fradragsberettiget er det beløb, du skal betale ud af lommen for en service, før din Medicare-plan betaler nogen omkostninger. I 2020 er Medicare Part B fradragsberettiget $ 198.
Så du betaler de første $ 198 ud af lommen for sundhedsydelser. Derefter begynder din Medicare-plan at betale.
Donut hul
Donuthullet er et andet udtryk, der bruges til at beskrive dækningsgabet mellem del D-betalingsgrænsen og årets maksimale betaling.
Holdbart medicinsk udstyr (DME)
DME inkluderer medicinske forsyninger, du muligvis har brug for i dit hjem for at håndtere en tilstand. DME inkluderer ting som ilttanke til hjemmet og forsyninger eller mobilitetshjælpemidler som vandrere. Din Medicare del B-plan dækker DME, som en Medicare-godkendt læge har bestilt til dig.
Nyresygdom i slutstadiet (ESRD)
ESRD er den sidste fase af nyresygdom, også kaldet nyresygdom. Nyrerne hos mennesker med ESRD fungerer ikke længere. De har brug for dialysebehandling eller en nyretransplantation.
Hvis du har ESRD, kan du modtage Medicare uden den 2-årige ventetid, selvom du er under 65 år.
Ekstra hjælp
Ekstra hjælp er et Medicare-program, der hjælper deltagerne med at dække udgifterne til Medicare del D. Ekstra hjælpeprogrammer er baseret på din indkomst og kan hjælpe dig med samforsikrings- eller premiumomkostninger.
Formular
En formulær er en liste over medicin, som en bestemt del D-plan dækker. Hvis du tager en medicin, der ikke er på din plan, skal du enten betale ud af lommen eller bede din læge om at ordinere en lignende medicin, som din plan dækker.
Generel tilmeldingsperiode
Du kan tilmelde dig original Medicare (del A og B) hvert år mellem 1. januar og 31. marts. Dette kaldes den generelle tilmeldingsperiode. For at bruge dette vindue skal du være berettiget til Medicare, men ikke allerede får dækning.
Health Maintenance Organization (HMO) planer
Medicare Advantage (del C) -planer kan muligvis tilbydes i et par forskellige formater, afhængigt af din placering. HMO'er er en populær type fordelplan. Med en HMO er du forpligtet til at bruge et bestemt netværk af sundhedsudbydere og faciliteter, hvis du vil have din Medicare-plan til at dække omkostningerne. Det kan også være nødvendigt, at du vælger en primærlæge og får henvisninger fra den pågældende læge, hvis du vil se specialister.
Indkomstrelateret månedligt justeringsbeløb (IRMAA)
Medicare-modtagere, der tjener mere end $ 87.000, betaler mere end den normale $ 144.60 del B månedlig præmie. Denne øgede præmie kaldes en IRMAA. Jo højere din indkomst er, jo mere bliver din IRMAA, op til et maksimum på $ 491,60.
Indledende tilmeldingsperiode
Din oprindelige tilmeldingsperiode er et 7-måneders vindue, der starter 3 måneder før din 65-års fødselsdag. Dette er, når du først kan tilmelde dig Medicare. Tilmeldingsperioden slutter 3 måneder efter din fødselsdagsmåned.
For eksempel, hvis du fylder 65 år i august 2020, vil din oprindelige tilmeldingsperiode løbe fra maj 2020 til november 2020.
Sent indskrivningsstraf
Hvis du ikke tilmelder dig del B, når du først er berettiget til Medicare, skal du muligvis betale en sen tilmeldingsstraf, når du tilmelder dig.
Generelt betaler du yderligere 10 procent for hvert år, du ikke var tilmeldt. Bødebeløbet føjes til din månedlige præmiebetaling.
Du betaler ikke en sen tilmeldingsstraf, hvis du er berettiget til en særlig tilmeldingsperiode.
Medicaid
Medicaid er et sundhedsforsikringsprogram designet til personer med begrænsede indkomster. Medicaid-programmer administreres af hver stat, så regler og nøjagtige programoplysninger kan variere.
Hvis du kvalificerer dig til Medicaid, kan du bruge det sammen med Medicare og reducere eller eliminere dine egne udgifter.
Medicare Advantage (del C)
Medicare Advantage-planer kaldes også Medicare Part C-planer. De tilbydes af private virksomheder, der indgår kontrakt med Medicare.
Fordelplaner træder i stedet for den originale Medicare (del A og del B). Alle Medicare Advantage-planer skal dække alt, hvad del A og B dækker. Derudover tilføjer mange planer yderligere dækning for ting som tandpleje, visionstjenester eller medicin.
Medicare Advantage-planer har deres egne præmier, fradragsberettigede og andre omkostninger uden lomme.
Medicare-godkendt beløb
Medicare har fastsat priser, som de skal betale for sundhedsydelser. Denne faste pris kaldes det Medicare-godkendte beløb. Alle sundhedsfaciliteter, der accepterer Medicare, har accepteret at opkræve disse godkendte beløb for tjenester.
Medicare del A
Medicare del A er hospitalsforsikring. Det dækker dit ophold på hospitalet såvel som ophold i langvarige plejefaciliteter. Du kan også få en vis dækning for hjemmets sundhed eller hospice-pleje.
Medicare del B
Medicare del B er medicinsk forsikring. Det dækker ting som lægebesøg, specialistbesøg, mental sundhed og holdbart medicinsk udstyr. Del B dækker også akut pleje og besøg på skadestuen.
Medicare del C
Medicare Advantage kaldes undertiden Medicare Part C. De to termer henviser til det samme program. Så en del C-plan er en fordelplan.
Medicare del D
Medicare del D er separat dækning af receptpligtig medicin. Medicare-del A og B tilbyder kun begrænset dækning af receptpligtig medicin, så nogle modtagere vælger at købe yderligere dækning med en del D-plan. Din del D-plan har en separat præmie.
Medicare opsparingskonti
En Medicare-opsparingskonto (MSA) er en type Medicare Advantage-plan med en høj fradragsberettiget og en tilknyttet opsparingskonto. MSA planlægger at deponere penge på opsparingskontoen, som kan bruges til at betale for dine medicinske udgifter, inden du opfylder din fradragsberettigede.
Medigap planer
Medigap-planer er tillægsplaner, der hjælper dig med at betale for udgifterne til originale Medicare. Der er 10 forskellige Medigap-planer.
Disse planer tilbydes af virksomheder, der indgår kontrakt med Medicare. Dine Medigap-omkostninger kan variere afhængigt af din tilstand.
Åben tilmeldingsperiode
Åbne tilmeldingsperioder forekommer på et bestemt tidspunkt hvert år fra 15. oktober til 7. december. I det åbne tilmeldingsvindue kan du tilmelde dig en Advantage-plan, købe Medigap og mere.
Oprindelig tilmelding
Din oprindelige tilmeldingsperiode er, når du først tilmelder dig Medicare. Dette er ofte i den indledende tilmeldingsperiode i 7-månedersvinduet omkring din 65-årsdag. Hvis du er under 65 år, kan det også gå to år efter, at du begynder at modtage socialsikringsydelser.
Original Medicare
Medicare-del A og B sammen omtales ofte som original Medicare eller traditionel Medicare. Original Medicare inkluderer ikke del C (fordelplaner), del D eller Medigap-planer.
Omkostninger uden lomme
Dine omkostninger uden lomme er de beløb, du betaler for din sundhedspleje. De kan omfatte dine fradragsberettigede, samforsikrings- og genbetalingsbeløb.
Maksimum uden for lommen
Maksimum uden for lommen er et loft på det beløb, du betaler for godkendte sundhedsydelser i et bestemt år. Når du når dette beløb, afhenter Medicare alle omkostninger for disse godkendte tjenester.
Out-of-pocket maksimum inkluderer beløb til genindbetaling og samforsikring. Kun Medicare Advantage (del C) planer har dem. Hver Medicare Advantage-plan kan indstille dette beløb, så det kan variere. I 2020 kan et maksimum uden lomme ikke overstige $ 6.700 om året.
Deltagende udbyder
En deltagende udbyder er en sundhedsudbyder, der kontrakterer med Medicare om at levere en service, eller som er en del af netværket til en HMO- eller PPO-plan. Deltagende udbydere har aftalt at acceptere det Medicare-godkendte beløb for tjenester og at behandle Medicare-modtagere.
PPO-planer (Preferred Provider Organization)
PPO'er er en anden populær type Medicare Advantage-plan. Ligesom en HMO arbejder PPO'er med et sæt netværk af udbydere. Med en PPO kan du dog gå uden for dit netværk, hvis du er villig til at betale højere beløb til genindbetaling eller samforsikring.
Præmie
En præmie er et månedligt beløb, du betaler for forsikringsdækning. Da de fleste mennesker ikke betaler nogen præmie for Medicare del A, betaler du normalt kun en præmie for del B, når du har original Medicare. Del B-præmien i 2020 er $ 144,60.
Medicare Advantage-planer, del D-planer og Medigap-planer sælges af private forsikringsselskaber. Disse opkræver muligvis en anden præmie afhængigt af det firma eller den plan, du vælger.
Primærplejeleverandør (PCP)
Din PCP er den læge, der ser dig til rutinemæssig og forebyggende behandling, såsom årlige fysiske forhold. I henhold til nogle Medicare Advantage HMO-planer skal du arbejde med en pcP i netværket. Og hvis du har brug for specialpleje, skal din PCP henvise til din plan for at dække denne pleje.
Private Fee-For-Service (PFFS) planer
En PFFS-plan er en mindre almindelig type Medicare Advantage-plan, der ikke har et netværk eller kræver, at du har en primærlæge. I stedet betaler du et fast beløb for hver service, du modtager fra ethvert Medicare-godkendt anlæg.
Specialbehovsplaner (SNP)
Nogle virksomheder tilbyder Medicare Advantage-planer kendt som SNP'er. En SNP er designet til modtagere med særlige økonomiske eller sundhedsmæssige behov.
For eksempel kan du muligvis se SNP'er specifikt til:
- mennesker, der bor i sygeplejefaciliteter
- mennesker med begrænsede indkomster
- mennesker, der håndterer en kronisk tilstand som diabetes
Speciel tilmeldingsperiode (SEP)
Et SEP er et vindue, der giver dig mulighed for at tilmelde dig Medicare uden for den indledende eller generelle tilmeldingsperiode. SEP'er opstår, når du har en større livsændring, såsom at flytte til et nyt dækningsområde eller gå på pension fra et job, der havde leveret din sundhedsforsikring.
Efter din ændring eller din livsbegivenhed har du et 8-måneders vindue til at tilmelde dig Medicare. Hvis du tilmelder dig i denne periode, betaler du ikke en sen tilmeldingsbøde.
Social Security Administration (SSA)
Social Security Administration (SSA) er et føderalt agentur, der fører tilsyn med pension og invaliditetsydelser. Hvis du modtager SSA-fordele, kan du modtage Medicare Part A præmiefri. Hvis du har modtaget handicapydelser i to år, vil du automatisk blive tilmeldt Medicare, selvom du er under 65 år.
To års ventetid
Du kan få Medicare, hvis du er under 65 år og har kronisk handicap. Du bliver nødt til at kvalificere dig til en socialsikringsindkomst og modtage den i 2 år, før Medicare-dækningen begynder. Dette er kendt som den 2-årige ventetid.
Det er vigtigt at bemærke, at denne 2-årige ventetid ikke gælder for personer med ESRD eller ALS.
Arbejdskreditter
Arbejdskreditter bestemmer din berettigelse til socialsikringsydelser og til premium-fri del A. Du tjener arbejdskreditter med en hastighed på 4 om året - og du har normalt brug for 40 kreditter for at modtage premium-fri del A- eller SSA-fordele. Yngre arbejdstagere, der bliver handicappede, kan kvalificere sig med færre kreditter.
