- Hvis du er uenig i en Medicare-sanktion, tillægsgebyr eller beslutning om ikke at dække din pleje, har du ret til at klage.
- Original Medicare (del A og B), Medicare Advantage (del C) og Medicare del D-planer har hver især flere niveauer af appel.
- Meddelelser fra Medicare skal informere dig om de frister og dokumenter, der gælder i dit tilfælde.
- Du kan få hjælp til at indgive din appel fra din læge, familiemedlemmer, advokater eller advokater.
Som Medicare-modtager har du visse rettigheder. En af dem er retten til at klage over en Medicare-beslutning, som du synes er uretfærdig eller vil bringe dit helbred i fare.
Medicare-appelprocessen har flere niveauer. Mens processen kan tage tid, giver den flere muligheder for at forklare din holdning og levere dokumenter til sikkerhedskopiering af dit krav.
I denne artikel gennemgår vi appelprocessen, trinene til indgivelse af en appel og tip til at vinde din appel.
Hvornår skal jeg indgive en appel til Medicare?
Medicare beslutter, hvilke tjenester, medicin og udstyr der er omfattet. Du er dog muligvis ikke altid enig i Medicares beslutninger.
Hvis Medicare nægter at dække pleje, medicin eller udstyr, som du og din sundhedsudbyder mener er medicinsk nødvendigt, kan du indgive en appel.
Du kan også ønske at indgive en appel, hvis Medicare beslutter at opkræve et gebyr for et sent tilmeldingsgebyr eller præmietillæg.
Du modtager muligvis en formular kaldet en Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Denne formular kommer normalt fra din sundhedsudbyder og fortæller dig, at du - ikke Medicare - er ansvarlig for at betale for en tjeneste eller et udstyr.
Denne meddelelse kan have et andet navn, afhængigt af hvilken type udbyder den kommer fra.
Nogle gange kan Medicare muligvis fortælle dig, at det nægter dækning af en service, medicin eller udstyr, efter at du har modtaget denne service, medicin eller udstyr.
I dette tilfælde modtager du en oversigt over Medicare, som fortæller dig, at Medicare ikke fuldt ud dækkede en fordel, du har modtaget.
Ud over at fortælle dig, at Medicare ikke dækker eller ikke har dækket dine tjenester, skal disse dokumenter forklare årsagerne til Medicares beslutning. Du bør også modtage instruktioner til, hvordan du appellerer til afgørelsen, hvis du er uenig i den eller mener, at der var en fejl.
Hvordan ser Medicare-appelprocessen ud?
Hvis du er uenig i en Medicare-beslutning, har du flere chancer for at løse konflikten. Der er fem appelniveauer for tjenester under original Medicare, og dit krav kan blive hørt og gennemgået af flere forskellige uafhængige organisationer.
Her er niveauerne i appelprocessen:
- Niveau 1. Din appel gennemgås af den medicinske entreprenør.
- Niveau 2. Din appel gennemgås af en kvalificeret uafhængig entreprenør.
- Niveau 3. Din appel gennemgås af Office of Medicare Hearings and Appeals.
- Niveau 4. Din appel gennemgås af Medicare Appeals Council.
- Niveau 5. Din appel gennemgås af en føderal distriktsdomstol.
Som du kan se, hvis din appel ikke lykkes første gang, kan du fortsætte til de næste niveauer. Det kan dog kræve tålmodighed og udholdenhed. Den gode nyhed er, at hvis du går videre til tredje niveau af appel, har du en meget bedre chance for succes.
På hvert beslutningsniveau modtager du instruktioner om, hvordan du går videre til næste niveau for appel, hvis du er uenig i den seneste beslutning. Instruktionerne inkluderer oplysninger om, hvor, hvornår og hvordan man går til det næste appelniveau.
Hvad er trinnene for at indgive en appel til original Medicare?
Når du har modtaget en meddelelse om, at Medicare del A eller Medicare del B ikke har betalt eller ikke betaler for noget, du har brug for, kan du starte klageprocessen.
Derefter guider vi dig gennem hvert trin i processen.
Trin 1
Indsend en skriftlig anmodning, der beder Medicare om at genoverveje sin beslutning.
Du kan gøre dette ved at skrive et brev eller ved at indgive en formular til fornyet fastlæggelse af anmodning til den medicinske entreprenør i dit område. Adressen skal være angivet i din Medicare-oversigtsmeddelelse.
Hvis du sender et brev, skal du medtage følgende oplysninger i din anmodning:
- dit navn og adresse
- dit Medicare-nummer (som vist på dit Medicare-kort)
- de varer, du vil have Medicare til at betale for, og den dato, du modtog tjenesten eller varen
- navnet på din repræsentant, hvis nogen hjælper dig med at administrere dit krav
- en detaljeret forklaring på, hvorfor Medicare skal betale for tjenesten, medicinen eller varen
Trin 2
Du skal modtage et svar via en medicare-bestemmelsesmeddelelse inden for 60 dage.
Hvis den medicinske entreprenør afviser dit krav, kan du gå videre til det næste niveau for appel. Din meddelelse om fornyet fastlæggelse indeholder en vejledning til indgivelse af denne appel.
Trin 3
Du kan indgive en tredje appel til den kvalificerede uafhængige entreprenør i dit område. Du skal gøre dette inden for 180 dage fra den dato, der er vist i meddelelsen om genbestemmelse.
Opdater eventuelle medicinske journaler, hvis det er nødvendigt, og send din anmodning om genovervejelse skriftligt. Du kan bruge formularen Medicare Reconsideration Request eller sende et brev til den adresse, der vises på din Medicare-bestemmelsesmeddelelse.
Trin 4
Du skal have svar fra den kvalificerede uafhængige entreprenør inden for 60 dage. Hvis de ikke besluttede dig, kan du bede om at blive hørt for en dommer i administrativ ret eller en advokatdommer ved kontoret for høringer og appeller af Medicare.
Hvis den kvalificerede uafhængige entreprenør ikke returnerede en afgørelse til dig inden for 60-dages tidsramme, kan du eskalere dit krav til kontoret for medicarehøringer og appeller.
I dette tilfælde skal du modtage en meddelelse fra den kvalificerede uafhængige entreprenør, der fortæller dig, at din appel ikke afgøres inden for det fastsatte tidsrum.
Trin 5
Kontoret for høringer og appeller fra Medicare bør træffe en afgørelse inden for 90 til 180 dage. Hvis du ikke er enig i beslutningen, kan du ansøge om en gennemgang af Medicare Appeals Council.
Du bliver nødt til at fremsætte anmodningen skriftligt eller indsende en anmodning om gennemgang af en afgørelse om administrativ ret (ALJ) inden for 60 dage efter afgørelsen fra kontoret for høringer og appeller fra Medicare.
Du kan også indgive din appel elektronisk.
Trin 6
Hvis afgørelsen fra Medicare Appeals Council ikke er til din fordel, kan du forelægge din sag for en dommer ved føderal distriktsret. Det beløb, du beder Medicare om at betale, skal overholde et bestemt beløb for at gå videre med en appel i retten.
Hvis rådet meddeler dig, at det ikke kan træffe afgørelse i den krævede periode, kan du eskalere din sag til føderal domstol.
For at tage din appel til det næste niveau skal du anlægge sag ved føderal domstol inden for 60 dage efter rådets afgørelse.
Vær opmærksom på, at Medicare på ethvert tidspunkt under appelprocessen kan forsøge at nå til en løsning med dig.
Her er en hurtig guide til appelprocessen for originale Medicare-krav:
Hvad er trinnene for at indgive en appel til del C og del D?
Medicare del C (Medicare Advantage) og Medicare del D er private forsikringsplaner. Når du tilmeldte dig disse planer, skulle du have modtaget en guide, der informerede dig om dine rettigheder og appelprocessen.
Du kan konsultere denne vejledning eller tale med din planadministrator for at få detaljer om, hvordan du fortsætter gennem appelprocessen for din specifikke plan.
Her er en oversigt over, hvordan appelprocessen ser ud for Medicare Advantage og del D:
Hvordan indgiver jeg en hurtig appel?
Hvis dit helbred vil blive skadet af en længere appelproces, kan du anmode om en hurtig (hurtig) appel. Vi gennemgår to almindelige scenarier, når du muligvis skal indgive en hurtig appel.
Hvis din pleje slutter
Hvis du har modtaget en meddelelse om, at et hospital, en kvalificeret sygeplejeanlæg, et hjemmesundhedsagentur, en rehabiliteringsfacilitet eller et hospice-anlæg vil afslutte din pleje, har du ret til en hurtigere appelproces.
Den føderale regering kræver, at hospitaler og andre indlæggelsescentre giver dig besked, inden dine tjenester slutter.
Så snart du modtager en meddelelse om, at du bliver udskrevet, skal du kontakte organisationen for forbedring af kvalitetsforbedringsmodtageren (BFCC-QIO). Kontaktoplysninger og instruktioner til indgivelse af appel er inkluderet i meddelelsen.
Hvis du bliver behandlet på et hospital, skal du anmode om en hurtig appel inden den dato, du skal udskrives.
Når den kvalificerede uafhængige entreprenør er blevet informeret om, at du vil appellere beslutningen om at afslutte din pleje, gennemgår den dine omstændigheder og træffer en beslutning, normalt inden for 24 timer. Hvis den kvalificerede uafhængige entreprenør ikke beslutter dig, fordeles du ikke for den ekstra dag i anlægget.
Du kan klage over afslag, men du skal indgive en appel senest kl. dagen efter beslutningen er truffet.
Hvis din pleje mindskes
Hvis du bliver behandlet på et kvalificeret plejecenter eller et hjemmesundhedsagentur, kan faciliteten muligvis meddele dig, at Medicare ikke betaler for en del af din pleje, og de planlægger at reducere dine tjenester.
Hvis det sker, modtager du et af følgende:
- en meddelelse om avanceret sygeplejefacilitet i forvejen
- en meddelelse om modtager fra hjemmet til hjemmet
- en meddelelse om ikke-dækning af Medicare
Hvis du har en Medicare Advantage-plan, skal du kontakte din plan og følge retningslinjerne for indgivelse af en hurtig appel.
Hvis du har original Medicare, har du tre muligheder:
- Bed om "kræv fakturering." Det er her, du fortsætter med at modtage pleje, indtil sundhedsudbyderen fakturerer Medicare og Medicare nægter dækning. Hvis Medicare ikke dækker din pleje, kan du derefter starte appelprocessen.
- Betal for din fortsatte pleje ud af lommen.
- Afslut pleje fra din nuværende udbyder, og find en anden udbyder, der kan behandle dig.
Et hjemmesundhedsagentur afviser muligvis din anmodning om fakturering af krav, hvis:
- Din læge mener, at du ikke længere har brug for pleje.
- De har ikke nok personale til at fortsætte din behandling.
- Det er ikke sikkert for dig at blive behandlet i dit eget hjem.
Hvad er de bedste tip til at vinde min appel?
Hvis du mener, at du uretfærdigt er blevet nægtet adgang til den sundhedspleje, du har brug for, skal du bruge din ret til at klage. For at øge din chance for succes kan du prøve følgende tip:
- Læs benægtelsesbreve nøje. Hvert afslagsbrev skal forklare årsagerne til, at Medicare eller et klagenævn har afvist dit krav. Hvis du ikke forstår brevet eller årsagerne, skal du ringe til 800-MEDICARE (800-633-4227) og bede om en forklaring. Benægtelsesbreve indeholder også instruktioner om, hvordan du indgiver din appel.
- Bed dine sundhedsudbydere om hjælp til at forberede din appel. Du kan bede din læge eller sundhedsudbyder om at forklare din tilstand, omstændigheder eller behov i et brev, som du kan indsende med din appel. Du kan også bede dine sundhedsudbydere om at give dig al understøttende dokumentation, der understøtter dit krav.
- Hvis du har brug for hjælp, kan du overveje at udnævne en repræsentant. En advokat, ven, læge, advokat eller familiemedlem kan hjælpe dig med at håndtere din appel. Hvis du ønsker hjælp til at forberede din Medicare-appel, skal du udfylde en form for udnævnelse af repræsentant. Hvis du skriftligt kommunikerer med Medicare, skal du navngive din repræsentant i brevet eller e-mailen.
- Ved, at du kan ansætte juridisk repræsentation. Hvis din sag går ud over en indledende appel, kan det være en god ide at arbejde med en advokat, der forstår Medicares appelproces, så dine interesser er korrekt repræsenteret.
- Hvis du sender dokumenter, skal du sende dem via certificeret post. Du kan anmode om en returkvittering, så du har en oversigt over, hvornår Medicare modtog din appel.
- Send aldrig Medicare din eneste kopi af et dokument. Opbevar kopier af alle vigtige dokumenter til dine optegnelser.
- Hold en oversigt over alle interaktioner. Hvis du taler med en Medicare-repræsentant, skal du dokumentere dato, klokkeslæt og information modtaget under opkald til dine optegnelser.
- Opret en kalender eller tidslinje. Da hver fase af appelprocessen har sine egne deadlines, kan det hjælpe med at spore hver af dem i en kalender. Hvis du går glip af en deadline, kan din appel blive afvist eller afvist. Hvis der er en god grund til at forlænge din frist, kan du ansøge om en forlængelse af en god sag.
- Følg dine fremskridt. Hvis din appel indbringes for kontoret for høringer og appeller, kan du kontrollere status for din appel her.
- Giv ikke op. Medicare appeller tager tid og tålmodighed. De fleste mennesker holder op med at prøve efter den første benægtelse.
Hvis du har spørgsmål eller har brug for hjælp til en Medicare-appel, kan du kontakte dit statslige sundhedsforsikringshjælpsprogram for upartisk rådgivning. Denne service er gratis og leveres af uddannede lokale frivillige.
Takeaway
Du har rettigheder og beskyttelse, når det kommer til Medicare. Hvis du ikke er enig i en beslutning truffet af den originale Medicare, din Medicare Advantage-plan eller din Medicare Part D receptpligtige lægemiddelplan, kan du appellere.
Medicare-planerne har fem niveauer af appeller, der spænder fra en simpel anmodning til genovervejelse, helt op til en retssag i føderal domstol.
Du skal nøje følge deadlines og klageinstruktioner i enhver meddelelse, du modtager. Hvis du går glip af deadlines eller ikke leverer dokumentation til sikkerhedskopiering af dit krav, kan dit krav blive afvist eller afvist.
Du har lov til at udpege en repræsentant, der hjælper dig med at indgive og administrere dine appeller. Overvej at bede om hjælp, især hvis en helbredstilstand forhindrer dig i at afsætte nok tid til appelprocessen.
Det kan være tidskrævende at indgive en Medicare-appel, og beslutninger kan undertiden tage måneder. I sidste ende hjælper appelprocessen med at beskytte dine rettigheder og sikre, at du får den pleje, som du og dine sundhedsudbydere mener, du har brug for.
