I begyndelsen af 2000'erne, da der kun var to psykiatere, der tjente over 12 millioner mennesker, måtte Zimbabwe blive kreativ til at behandle depression. Nu spredes en lys idé - Friendship Bench - vidt og bredt.
Dixon Chibanda tilbragte mere tid med Erica end de fleste af hans andre patienter. Det var ikke, at hendes problemer var mere alvorlige end andres - hun var bare en af tusinder af kvinder i midten af 20'erne med depression i Zimbabwe. Det var fordi hun havde rejst over 160 miles for at møde ham.
Erica boede i en fjerntliggende landsby beliggende i højlandet i det østlige Zimbabwe ved siden af grænsen til Mozambique. Hendes families stråtækt hytte var omgivet af bjerge. De plejede at hæfteklammer som majs og holdt kyllinger, geder og kvæg og solgte overskydende mælk og æg på det lokale marked.
Erica havde bestået sine eksamener i skolen, men kunne ikke finde et job. Tænkte hendes familie, at hendes familie kun ville have hende en mand. For dem var kvindens rolle at være hustru og mor. Hun spekulerede på, hvad hendes brudepris kunne være. En ko? Et par geder? Som det viste sig, valgte den mand, hun håbede på at gifte sig med, en anden kvinde. Erica følte sig fuldstændig værdiløs.
Hun begyndte at tænke for meget på sine problemer. Gentagne gange svirrede tanker gennem hendes hoved og begyndte at skyde verden omkring hende. Hun kunne ikke se nogen positivitet i fremtiden.
I betragtning af den betydning, som Erica ville have i Chibandas fremtid, kunne det siges, at deres møde var skæbnet. I virkeligheden var det bare et produkt af ekstremt høje odds. På det tidspunkt, i 2004, var der kun to psykiatere, der arbejdede inden for offentlig sundhedspleje i hele Zimbabwe, et land med over 12,5 millioner mennesker. Begge var baseret i Harare, hovedstaden.
I modsætning til hans kollegaer på Harare Central Hospital klædte Chibanda sig afslappet i en T-shirt, jeans og løbesko. Efter at have afsluttet sin psykiatriske uddannelse ved University of Zimbabwe havde han fundet arbejde som rejsekonsulent for Verdenssundhedsorganisationen. Da han indførte ny lovgivning om mental sundhed i Afrika syd for Sahara, drømte han om at slå sig ned i Harare og åbne en privat praksis - målet, siger han, for de fleste zimbabwiske læger, når de er specialiserede.
Erica og Chibanda mødtes hver måned i et år eller derom sidder overfor hinanden på et lille kontor i hospitalets bygning i en etage. Han ordinerede Erica et gammeldags antidepressivt middel kaldet amitriptylin. Selvom det fulgte med en række bivirkninger - mundtørhed, forstoppelse, svimmelhed - ville de sandsynligvis falme over tid. Efter en måned eller deromkring, håbede Chibanda, at Erica måske bedre kunne klare vanskelighederne derhjemme i højlandet.
Du kan overvinde nogle livsbegivenheder, uanset hvor alvorlige, når de kommer én ad gangen eller i et lille antal. Men når de kombineres, kan de snebold og blive noget mere farligt.
For Erica var det dødbringende. Hun tog sit eget liv i 2005.
I dag lever anslagsvis 322 millioner mennesker rundt om i verden med depression, flertallet i ikke-vestlige nationer. Det er den førende årsag til handicap, vurderet ud fra, hvor mange år der er 'tabt' af en sygdom, men alligevel modtager kun en lille procentdel af mennesker med sygdommen behandling, der har vist sig at hjælpe.
I lande med lav indkomst som Zimbabwe har over 90 procent af befolkningen ikke adgang til evidensbaseret taleterapi eller moderne antidepressiva. Skøn varierer, men selv i lande med høj indkomst som Storbritannien viser nogle undersøgelser, at omkring to tredjedele af mennesker med depression ikke behandles.
Som Shekhar Saxena, direktøren for afdelingen for mental sundhed og stofmisbrug i Verdenssundhedsorganisationen, en gang sagde det: "Når det kommer til mental sundhed, er vi alle udviklingslande."
Over et årti senere sidder Ericas liv og død foran Chibandas sind. ”Jeg har mistet et stort antal patienter gennem selvmord - det er normalt,” siger han. "Men med Erica følte jeg, at jeg ikke gjorde alt, hvad jeg kunne."
Kort efter hendes død blev Chibandas planer vendt på hovedet. I stedet for at åbne sin egen private praksis - en rolle, der til en vis grad ville begrænse hans tjenester til de velhavende - grundlagde han et projekt, der havde til formål at yde mental sundhedspleje til de dårligst stillede samfund i Harare.
”Der er millioner af mennesker som Erica,” siger Chibanda.
Under sin psykiatriske træning på Maudsley Hospital i London i slutningen af 1980'erne stod Melanie Abas over for nogle af de mest alvorlige former for depression, der var kendt. "De spiste næppe, bevægede sig næsten ikke og talte næsten ikke," siger Abas, nu lektor i international mental sundhed ved King's College London, om sine patienter. "[De] kunne ikke se noget punkt i livet," siger hun. ”Helt, helt fladt og håbløst.”
Enhver behandling, der kan løfte denne form for sygdommen, vil være livreddende. Ved at besøge deres hjem og deres praktiserende læger sørgede Abas for, at sådanne patienter tog deres recept på antidepressiva længe nok til, at de kunne træde i kraft.
I samarbejde med Raymond Levy, en specialist i sen-livsdepression på Maudsley Hospital, fandt Abas, at selv de mest resistente tilfælde kunne reagere, hvis folk fik den rigtige medicin i den korrekte dosis i længere tid. Da dette tack mislykkedes, havde hun en sidste mulighed: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Selvom meget maligneret, er ECT en utrolig effektiv mulighed for et lille antal kritisk syge patienter.
”Det gav mig meget tidligt tillid,” siger Abas. "Depression var noget, der kunne behandles, så længe du fortsatte."
I 1990 accepterede Abas en forskerstilling ved University of Zimbabwe's medical school og flyttede til Harare. I modsætning til i dag havde landet sin egen valuta, den zimbabwiske dollar. Økonomien var stabil. Hyperinflation og kufferterne af kontanter, som det krævede, var over et årti væk. Harare fik tilnavnet Sunshine City.
Positivitet syntes at blive afspejlet i sindet hos de mennesker, der boede der. En undersøgelse fra byen Harare rapporterede, at færre end 1 ud af 4.000 patienter (0,001 procent), der besøgte ambulant afdeling, havde depression. ”På klinikker på landet er antallet stadig diagnosticeret som deprimeret mindre,” skrev Abas i 1994.
Til sammenligning var omkring 9 procent af kvinderne i Camberwell i London deprimerede. I det væsentlige var Abas flyttet fra en by, hvor depression var fremherskende til en, hvor - tilsyneladende - det var så sjældent, at det næppe blev bemærket.
Disse data passer tæt ind i det teoretiske miljø i det 20. århundrede. Det blev sagt, at depression var en vestliggjort sygdom, et produkt af civilisation. Den blev ikke fundet i f.eks. Højlandet i Zimbabwe eller ved bredden af Lake Victoria.
I 1953 offentliggjorde John Carothers, en kolonialpsykiater, der tidligere havde arbejdet på Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport for Verdenssundhedsorganisationen, der hævdede netop dette. Han citerede flere forfattere, der sammenlignede afrikansk psykologi med børns og umodenhed. Og i et tidligere papir sammenlignede han det “afrikanske sind” med en europæisk hjerne, der havde gennemgået en lobotomi.
Biologisk tænkte han, at hans patienter var lige så uudviklede som de lande, de beboede. De var karikaturer af primitive mennesker i fred med naturen og boede i en fascinerende verden af hallucinationer og heksedoktorer.
Thomas Adeoye Lambo, en førende psykiater og medlem af Yoruba-folket i det sydlige Nigeria, skrev, at Carothers undersøgelser ikke var andet end "glorificerede pseudo-videnskabelige romaner eller anekdoter med en subtil race-bias". De indeholdt så mange huller og uoverensstemmelser, tilføjede han, "at de ikke længere seriøst kan præsenteres som værdifulde observationer af videnskabelig fortjeneste".
Alligevel var synspunkter som Carothers's blevet gentaget gennem årtier af kolonialisme og blevet så almindelige, at de blev anset for at være noget af en truisme.
”Selve forestillingen om, at mennesker i en sort afrikansk nation kunne udvikle sig enten i eller skulle have gavn af vestlig psykiatri, foruroligede de fleste af mine engelske kolleger alvorligt,” skrev en psykiater med base i Botswana. ”De sagde vedvarende eller antydede:” Men de er bestemt ikke som os? Det er stresset i det moderne liv, støj, travlhed, kaos, spænding, hastighed, stress, der gør os alle vanvittige: uden dem ville livet være vidunderligt. '"
Selvom depression var til stede i sådanne befolkninger, blev det antaget at det skulle udtrykkes gennem fysiske klager, et fænomen kendt som somatiserende. Ligesom gråd er et fysisk udtryk for tristhed, kan hovedpine og hjertesmerter opstå fra en underliggende - 'maskeret' depression.
En praktisk metafor for modernitet, depression blev blot endnu en splittelse mellem kolonisatorerne og de koloniserede.
Abas, med sin baggrund i robuste kliniske forsøg, holdt sådanne antropologiske synspunkter på armlængde. I Harare siger hun, at hendes fordomsfrihed tillod hende at gå rundt i sit arbejde uhørt af fortidens meninger.
I 1991 og 1992 besøgte Abas, hendes mand og kollega Jeremy Broadhead og et team af lokale sygeplejersker og socialarbejdere 200 husstande i Glen Norah, et lavindkomstdistrikt med høj densitet i det sydlige Harare. De kontaktede kirkeledere, boligembedsmænd, traditionelle healere og andre lokale organisationer og fik deres tillid og deres tilladelse til at interviewe et stort antal beboere.
Selvom der ikke var noget tilsvarende ord for depression i Shona, det mest almindelige sprog i Zimbabwe, fandt Abas, at der var lokale udtryk, der syntes at beskrive de samme symptomer.
Gennem diskussioner med traditionelle healere og lokale sundhedsarbejdere fandt hendes team det kufungisisa, eller 'tænker for meget', var den mest almindelige deskriptor for følelsesmæssig nød. Dette svarer meget til det engelske ord 'rumination', der beskriver de negative tankemønstre, der ofte ligger i kernen af depression og angst. (Nogle gange diagnosticeres sammen under paraplyudtrykket 'almindelige psykiske lidelser', eller CMD'er, depression og angst opleves ofte sammen.)
"Selvom alle de [socioøkonomiske] forhold var forskellige," sagde Abas, "så jeg det, jeg anerkendte som temmelig klassisk depression."
Brug af udtryk som kufungisisa som screeningsværktøjer fandt Abas og hendes team, at depression var næsten dobbelt så almindelig som i et lignende samfund i Camberwell.
Det var heller ikke kun et tilfælde af hovedpine eller smerter - der var mangel på søvn og appetitløshed. Et tab af interesse for engang så behagelige aktiviteter. Og en dyb sorg (kusuwisisa) der på en eller anden måde er adskilt fra normal sorg (suwa).
I 1978 offentliggjorde sociologen George Brown Depressionens sociale oprindelse, en skelsættende bog, der viste, at arbejdsløshed, kronisk sygdom hos kære, voldelige forhold og andre eksempler på langsigtet social stress ofte var forbundet med depression hos kvinder.
Abas spekulerede på, om det samme var sandt en halv verden væk i Harare, og vedtog Browns metoder. Udgivet i en undersøgelse i 1998, kom et stærkt mønster frem fra hendes undersøgelser.”[Vi fandt], at begivenheder af samme sværhedsgrad faktisk vil give den samme depression, uanset om du bor i London, eller om du bor i Zimbabwe,” siger Abas. "Det var netop, at der i Zimbabwe var meget mere af disse begivenheder."
I begyndelsen af 1990'erne var for eksempel næsten en fjerdedel af voksne i Zimbabwe smittet med hiv. Uden medicin mistede tusinder af husstande plejere, forsørgere eller begge dele.
For hver 1.000 levende fødsler i Zimbabwe i 1994 døde omkring 87 børn inden femårsalderen, en dødelighed 11 gange højere end den britiske. Et barns død efterlod sorg, traumer og, som Abas og hendes team fandt, en mand, der måske misbruger sin kone for hendes 'fiasko' som mor. For at forværre tingene ramte landet i 1992, hvad der blev beskrevet som den værste tørke i levende hukommelse, og tørrede flodbede op, dræbte over en million kvæg og efterlod skabe tomme. Alle tog deres vejafgift.
Tilføjelse til tidligere rapporter fra Ghana, Uganda og Nigeria var Abas 'arbejde en klassisk undersøgelse, der hjalp med at demonstrere, at depression ikke var en vestlig sygdom, som psykiatere som Carothers engang havde troet.
Det var en universel menneskelig oplevelse.
Dixon Chibandas rødder er i Mbare, et lavindkomstdistrikt i Harare, der er et stenkast - lige overfor Simon Mazorodze Road - fra Glen Norah. Hans bedstemor boede her i mange år.
Selvom det er en halv time fra byens centrum ad vej, betragtes Mbare bredt som hjertet af Harare. (Som tjener mødte jeg en aften og udtrykte det: "Hvis du kommer til Harare og ikke besøger Mbare, har du ikke været i Harare.")
I centrum er et marked, som folk kommer til fra hele landet for at købe eller sælge dagligvarer, elektrisk udstyr og retro, ofte forfalsket tøj. Linjen med træhytter er en livline for tusinder, en mulighed i lyset af uundgåelig modgang.
I maj 2005 initierede det herskende ZANU-PF-parti, ledet af Robert Mugabe, Operation Murambatsvina eller 'Ryd ud Rubbish'. Det var en landsdækkende, militært tvunget fjernelse af de levebrød, der blev anset for at være ulovlige eller uformelle. Anslået 700.000 mennesker over hele landet, hvoraf flertallet allerede er i dårligt stillede situationer, mistede deres job, deres hjem eller begge dele. Over 83.000 børn under fire år blev direkte berørt.
De steder, hvor der kunne have været modstand, såsom Mbare, blev hårdest ramt.
Ødelæggelsen krævede også menneskers mentale sundhed. Da arbejdsløshed, hjemløshed og sult fik fat, fandt depression et sted at spire, som ukrudt blandt murbrokkerne. Og med færre ressourcer til at håndtere konsekvenserne af ødelæggelsen blev folk pakket ind i en ond cirkel af fattigdom og psykisk sygdom.
Chibanda var den blandt de første mennesker til at måle den psykologiske vejafgift af Operation Murambatsvina. Efter at have undersøgt 12 sundhedsklinikker i Harare fandt han, at over 40 procent af befolkningen scorede højt på psykologiske sundhedsspørgeskemaer, hvoraf et stort flertal nåede den kliniske tærskel for depression.
Chibanda præsenterede disse fund på et møde med folk fra ministeriet for sundhed og børnepasning og University of Zimbabwe. "Det blev derefter besluttet, at noget skulle gøres," siger Chibanda. ”Og alle var enige om det. Men ingen vidste, hvad vi kunne gøre. ”
Der var ingen penge til mental sundhedstjeneste i Mbare. Der var ingen mulighed for at bringe terapeuter ind fra udlandet. Og sygeplejerskerne der allerede var alt for travlt med at håndtere smitsomme sygdomme, herunder kolera, TB og HIV. Uanset løsningen - hvis en faktisk eksisterede - måtte den baseres på de ringe ressourcer, landet allerede havde.
Chibanda vendte tilbage til Mbare-klinikken. Denne gang var det for at håndhænde hans nye kolleger: en gruppe på 14 ældre kvinder.
I deres rolle som sundhedsarbejdere i samfundet har bedstemødre arbejdet for sundhedsklinikker i hele Zimbabwe siden 1980'erne. Deres arbejde er lige så forskelligartet som de tusinder af familier, de besøger, og inkluderer støtte til mennesker med hiv og tuberkulose og tilbyde samfundsundervisning i sundhed.
"De er sundhedsforvaltere," siger Nigel James, sundhedsfremmende officer på Mbare-klinikken. ”Disse kvinder respekteres højt. Så meget, at hvis vi prøver at gøre noget uden dem, vil det sandsynligvis mislykkes. ”
I 2006 blev de bedt om at tilføje depression til deres ansvarsliste. Kunne de tilbyde grundlæggende psykologiske terapier til befolkningen i Mbare?
Chibanda var skeptisk. "Oprindeligt tænkte jeg: hvordan kunne dette muligvis fungere med disse bedstemødre?" han siger. ”De er ikke uddannede. Jeg tænkte i en meget vestlig, biomedicinsk form: du har brug for psykologer, du har brug for psykiatere. ”
Denne opfattelse var og er stadig almindelig. Men Chibanda opdagede snart, hvilken ressource bedstemødrene var. Ikke alene var de betroede medlemmer af samfundet, folk der sjældent forlod deres townships, de kunne også oversætte medicinske termer til ord, der ville give genlyd af kulturelt.
Da klinikkerne allerede var fulde af patienter med infektiøse sygdomme, besluttede Chibanda og bedstemødrene, at en træbænk placeret under skyggen af et træ ville give en passende platform til deres projekt.
Først kaldte Chibanda det Mental Health Bench. Bedstemødrene mente, at dette lød alt for medicinsk og var bekymrede for, at ingen ville ønske at sidde på en sådan bænk. Og de havde ret - ingen gjorde det. Gennem deres diskussioner kom Chibanda og bedstemødrene med et andet navn: Chigaro Chekupanamazano eller, som det blev kendt, Friendship Bench.
Chibanda havde læst, hvordan Abas og hendes team havde brugt en kort form for psykologisk terapi kaldet problemløsningsterapi i begyndelsen af 1990'erne. Chibanda troede, at det ville være mest relevant for Mbare, et sted hvor hverdagens problemer findes i overflod. Problemløsende terapi sigter mod at gå direkte til de potentielle udløsere af nød: de sociale problemer og stressfaktorer i livet. Patienter styres mod deres egne løsninger.
Samme år, som Abas offentliggjorde sit arbejde fra Glen Norah, blev endnu et stykke af, hvad der ville blive Friendship Bench, sat på plads. Vikram Patel, Pershing Square professor i global sundhed ved Harvard Medical School og medstifter af det samfundsledede Sangath-projekt i Goa, Indien, havde vedtaget Abas 'forskning i de lokale idiomer af nød for at skabe et screeningsværktøj til depression og andre almindelige mentale lidelser. Han kaldte det Shona Symptom Questionnaire eller SSQ-14.
Det var en blanding af det lokale og det universelle af kufungisisa og depression. Og det var utroligt simpelt. Med kun en pen og papir svarer patienterne på 14 spørgsmål, og deres sundhedsarbejder kan afgøre, om de har brug for psykologisk behandling.
Har de i den sidste uge tænkt for meget? Havde de tænkt på at dræbe sig selv? Hvis nogen svarede 'ja' på otte eller flere af spørgsmålene, blev de anset for at have brug for psykiatrisk hjælp. Færre end otte, og det var de ikke.
Patel anerkender, at dette er et vilkårligt afskæringspunkt. Det gør det bedste ud af en dårlig situation. I et land med få sundhedstjenester er SSQ-14 en hurtig og omkostningseffektiv måde at tildele ringe behandlinger på.
Selvom Chibanda havde fundet undersøgelser, der viste, at uddannelse af medlemmer af samfundet eller sygeplejersker i mental sundhedsinterventioner kunne reducere depressionens byrde i Uganda og Chile, vidste han, at succes ikke var garanteret.
Patel havde for eksempel efter at have flyttet tilbage til sit hjem i Indien i slutningen af 1990'erne fundet, at psykologisk behandling ikke var bedre end at give patienter placebo. Faktisk var det mest omkostningseffektive at give patienter fluoxetin (Prozac).
Chibanda tænkte tilbage på sine dage i ambulante patienter med Erica, vidste, at dette ikke var en mulighed. ”Der var ingen fluoxetin,” siger han. "Glem det."
Sent i 2009 arbejdede Melanie Abas på King's College London, da hun modtog et opkald. "Du kender mig ikke," husker hun en mand, der sagde. Han fortalte hende, at han havde brugt hendes arbejde i Mbare, og hvordan det så ud til at fungere. Chibanda fortalte hende om Friendship Bench, bedstemødrene og deres træning i en 'syv-trins' behandling af depression, den form for problemløsningsterapi, som Abas havde brugt i et af sine første papirer i 1994.
Meddelelser om kufungisisa var blevet fastgjort i venteværelser og entréer i sundhedsklinikken i Mbare. I kirker, politistationer og inde i deres klienters hjem diskuterede bedstemødre deres arbejde og forklarede, hvordan 'at tænke for meget' kan føre til dårligt helbred.
I 2007 havde Chibanda afprøvet Friendship Bench i tre klinikker i Mbare. Selvom resultaterne var lovende - hos 320 patienter var der en signifikant reduktion i depressive symptomer efter tre eller flere sessioner på bænken - han var stadig bange for at fortælle Abas.
Han mente, at hans data ikke var gode nok til offentliggørelse. Hver patient havde kun modtaget seks sessioner på bænken, og der var ingen opfølgning. Hvad hvis de bare kom tilbage en måned efter retssagen? Og der var ingen kontrolgruppe, der var afgørende for at udelukke, at en patient ikke kun havde gavn af at mødes med pålidelige sundhedsarbejdere og bruge tid væk fra deres problemer.
Abas havde ikke været i Zimbabwe siden 1999, men følte stadig en dyb forbindelse til det land, hvor hun havde boet og arbejdet i to og et halvt år. Hun var begejstret for at høre, at hendes arbejde var fortsat, efter at hun forlod Zimbabwe. Straks besluttede hun at hjælpe.
Chibanda rejste til London for at møde Abas i 2010. Hun introducerede ham til folk, der arbejder på IAPT-programmet (Forbedring af adgangen til psykologiske terapier) på Maudsley Hospital, et landsdækkende projekt, der var startet et par år tidligere. Abas porerede i mellemtiden de data, han havde sendt hende. Sammen med Ricardo Araya, en medforfatter af en retssag til brug af denne type psykologisk behandling i Santiago, Chile, fandt hun det værd at blive offentliggjort.
I oktober 2011 blev den første undersøgelse fra Friendship Bench offentliggjort. Det næste trin var at udfylde hullerne - tilføje en kontrol og inkludere en opfølgning. Sammen med sine kolleger fra University of Zimbabwe ansøgte Chibanda om finansiering til at gennemføre et randomiseret kontrolleret forsøg, en der ville opdele patienter i hele Harare i to grupper. Man ville mødes med bedstemødrene og modtage problemløsningsterapi. Den anden ville få den sædvanlige form for pleje (regelmæssig kontrol men ingen psykologisk terapi).
På 24 sundhedsklinikker i Harare blev over 300 bedstemødre uddannet i en opdateret form for problemløsningsterapi.
Da fattigdom eller arbejdsløshed ofte var roden til folks problemer, hjalp bedstemødrene deres klienter med at starte deres egne former for indtægtsgenerering. Nogle bad familier om en lille kickstarter for at købe og sælge deres valgte varer, mens andre hæklede håndtasker, kendt som Zee Bags, fra farverige strimler af genbrugsplastik (oprindeligt en idé om Chibandas egentlige bedstemor).
"De havde ikke en intervention for depression før, så dette var helt nyt inden for primær sundhedspleje," siger Tarisai Bere, en klinisk psykolog, der uddannede 150 bedstemødre på tværs af ti klinikker. ”Jeg troede ikke, de ville forstå det, som de gjorde. De overraskede mig på så mange måder ... De er superstjerner. ”
I 2016, et årti efter Operation Murambatsvina, offentliggjorde Chibanda og hans kolleger resultaterne fra klinikkerne med 521 mennesker fra hele Harare. Selvom der startede med samme score på SSQ-14, viste kun gruppen fra Friendship Bench et signifikant fald i depressive symptomer og faldt godt under tærsklen for otte bekræftende svar.
Selvfølgelig fandt ikke alle terapien nyttig. Chibanda eller en anden uddannet psykolog ville besøge sundhedsklinikkerne for at behandle de patienter med mere alvorlige former for depression. Og i forsøget var 6 procent af klienter med mild til moderat depression stadig over tærsklen for en almindelig psykisk lidelse og blev henvist til yderligere behandling og fluoxetin.
Selvom det kun var baseret på, hvad klienterne sagde, så det også ud til, at vold i hjemmet faldt. Selvom der kunne være en række grunde til dette, siger Juliet Kusikwenyu, en af de oprindelige bedstemødre, at det højst sandsynligt er et biprodukt af indkomstgenereringsordningerne. Som hun siger gennem en tolk: ”Klienter kommer normalt tilbage og siger,“ Ah! Jeg har faktisk noget kapital nu. Jeg har endda været i stand til at betale skolegebyr for mit barn. Vi kæmper ikke længere om penge. '"
Selvom Friendship Bench er dyrere end normalt pleje, har den stadig potentialet til at spare penge. I 2017 demonstrerede Patel og hans kolleger i Goa for eksempel, at en lignende intervention - kaldet Healthy Activity Program eller HAP - faktisk førte til en nettoreduktion i omkostninger efter 12 måneder.
Dette giver meget mening. Ikke kun er mennesker med depression mindre tilbøjelige til at vende tilbage til sundhedsklinikken, hvis de får tilstrækkelig behandling, men der er også en voksende bunke af undersøgelser, der viser, at personer med depression er langt mere tilbøjelige til at dø af andre alvorlige sygdomme, såsom HIV, diabetes , hjerte-kar-sygdomme og kræft. I gennemsnit reducerer langvarig depression din levetid med omkring 7-11 år svarende til virkningen af kraftig rygning.
Behandling af mental sundhed er også et spørgsmål om økonomisk vækst. Verdenssundhedsorganisationen gør det meget klart: For hver amerikansk dollar, der investeres i behandling af depression og angst, er der et afkast på fire dollars, en nettoprocent på 300 procent.
Dette skyldes, at folk, der får tilstrækkelig behandling, sandsynligvis bruger mere tid på arbejde og bliver mere produktive, når de er der. Mental sundhedsinterventioner kan også hjælpe folk med at tjene flere penge og udstyre dem til at udvikle følelsesmæssige og kognitive færdigheder, der yderligere forbedrer deres økonomiske forhold.
Den sande test er, om projekter som Friendship Bench i Harare og HAP i Goa er bæredygtige i målestok.
At komme dertil er en enorm opgave. Et par små projekter spredt overalt i en by har brug for at blive et nationalt, regeringsledet initiativ, der omfatter vidstrakte byer, isolerede landsbyer og kulturer, der er så forskellige som forskellige nationaliteter.
Så er der det meget virkelige spørgsmål om at opretholde kvaliteten af terapien over tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi ved University of California, Los Angeles, ved alt for godt, at ikke-specialiserede arbejdere ofte konstruerer deres egne terapimetoder i stedet for at holde sig til de afprøvede interventioner, som de er blevet uddannet til give.
Efter træning af sygeplejersker og socialarbejdere til at levere kognitiv adfærdsterapi (CBT) på tværs af 17 primærplejeklinikker i fire amerikanske byer, fandt Craske, at selv når sessionerne blev lydformet, gik de stadig bevidst ud af sporet. Hun husker en behandlingssession, hvor læglægens sundhedsarbejder fortalte sin klient: "Jeg ved, at de vil have mig til at gøre dette sammen med dig, men jeg vil ikke gøre det."
For at tilføje en vis konsistens til samfundsstyrede terapier hævder Craske, at brugen af digitale platforme - såsom bærbare computere, tablets og smartphones - er afgørende. Ikke kun opmuntrer de lægepersonale til at følge de samme metoder som en uddannet professionel, de holder automatisk styr på, hvad der har fundet sted i hver session.
"Hvis vi tilføjer ansvarlighed gennem digitale platforme, synes jeg det er en glimrende vej at gå," siger hun. Uden dette kan selv en vellykket kontrolleret retssag begynde at vakle eller mislykkes i fremtiden.
Selv med ansvarlighed er der kun en vej til bæredygtighed, har jeg fået at vide: at slå sammen mental sundhed med primær pleje. I øjeblikket støttes de fleste samfundsstyrede initiativer i lande med lav indkomst af ngo'er eller efterforskernes universitetsstipendier. Men det er kortvarige kontrakter. Hvis sådanne projekter var en del af det offentlige sundhedssystem og modtog en regelmæssig del af budgettet, kunne de fortsætte år efter år.
"Det er den eneste vej at gå," sagde Patel i juni 2018 på en global workshop for mental sundhed, der blev afholdt i Dubai. "Ellers er du død i vandet."
En klar forårsmorgen i East Harlem sad jeg på en orange bænk, der ligner en kæmpe Lego-mursten med Helen Skipper, en 52-årig kvinde med korte tanfarvede dreadlocks, briller med en halv kant og en stemme, der ser ud til at kvæve med op- og nedture i hendes fortid.
”Jeg har været involveret i ethvert system, som New York City har at tilbyde,” siger hun. ”Jeg er fængslet. Jeg er i bedring efter stofmisbrug. Jeg er i bedring efter en psykisk sygdom. Jeg har været i hjemløse husly. Jeg har sovet på parkbænke, hustage. ”
Siden 2017 har Skipper arbejdet som peer-supervisor for Friendship Benches, et projekt, der har tilpasset Chibandas arbejde i Zimbabwe, så det passer ind i New York Citys Department of Health and Mental Hygiene.
Selvom det er hjertet i et højindkomstland, findes de samme livsbegivenheder, der ses i Harare, også her: fattigdom, hjemløshed og familier, der er blevet ramt af stofmisbrug og hiv. I en undersøgelse viste det sig, at omkring 10 procent af kvinderne og 8 procent af mændene i New York City havde oplevet symptomer på depression i de to uger, før de blev spurgt.
Og selvom der er en overflod af psykiatere i byen, har mange mennesker stadig ikke - eller kan ikke - få adgang til deres tjenester. Er de blevet lært at holde deres problemer inde i hjemmet? Er de forsikrede? Ejer eller lejer de en ejendom og har et socialsikringsnummer? Og har de råd til deres behandling?
”Det skærer en stor del af denne by ud,” siger Skipper. "Vi er grundlæggende herude for dem."
Siden starten af sin rolle i 2017 har Skipper og hendes jævnaldrende mødtes med omkring 40.000 mennesker over hele New York, fra Manhattan til Bronx, Brooklyn til East Harlem. De planlægger i øjeblikket at udvide deres rækkevidde til Queens og Staten Island.
I januar 2018 rejste Chibanda fra sommeren Harare til en iskold vinter på østkysten. Han mødtes med sine nye kolleger og First Lady i New York City, Chirlane McCray. Han blev sprængt væk af støtten fra New Yorks borgmester, Bill de Blasio, antallet af mennesker, projektet havde nået, og af Skipper og hendes team.
Chibanda ser ud til at være i konstant bevægelse. Ud over sit arbejde med Friendship Bench underviser han i t'ai chi, hjælper børn med indlæringsvanskeligheder med at tilegne sig nye færdigheder og arbejder med teenagere, der er hiv-positive. Da jeg mødte ham i Harare, fjernede han ofte ikke engang sin skoletaske fra skulderen, da han satte sig.
Siden den kontrollerede retssag i 2016 har han etableret bænke på øen Zanzibar ud for Tanzanias østkyst, i Malawi og i Caribien. Han introducerer messaging-tjenesten WhatsApp til sine teams. Med et par klik kan sundhedsarbejdere i samfundet sende Chibanda og hans kollega Ruth Verhey en sms, når de er i tvivl, eller hvis de har at gøre med en særlig bekymrende klient. Dette 'røde flag'-system, håber de, kan reducere selvmord yderligere.
For Chibanda ligger den største udfordring stadig i hans eget land. I 2017 modtog han et tilskud til pilot-venskabsbænke i landdistrikterne omkring Masvingo, en by i det sydøstlige Zimbabwe. Som det er tilfældet med Mbare, har denne region med bølgende bakker og vinrøde msasa-træer krav på at være det sande hjerte i Zimbabwe.
Mellem det 11. og det 15. århundrede byggede de forfædres Shona-folk en enorm by omgivet af stenmure, der er steder over 11 meter høje. Det blev kendt som Great Zimbabwe. Da landet blev uafhængig af Storbritannien i 1980, blev navnet Zimbabwe - der betyder 'store huse af sten' - valgt til ære for dette vidunder i verden.
Men det er netop denne historie, der gør det så svært for Chibandas arbejde at tage fat her. For så vidt angår folket i Masvingo er han en outsider, en vestlig bosat i hovedstaden, der er tættere på sine skikke på de tidligere kolonier end på Great Zimbabwe.
Selvom Chibanda taler Shona, er det en helt anden dialekt.
Som en af Chibandas kolleger, der samarbejder om landskabet Friendship Bench-projektet, siger til mig: "Det er lettere at introducere dette for New York end for Masvingo."
”Dette er den virkelige test,” fortæller Chibanda til sine kolleger, mens de sidder rundt om et ovalt bord, hver med deres bærbare computer åben foran sig. "Kan et landligt program være bæredygtigt i denne del af verden?"
Det er for tidligt at vide. Hvad der er klart er, at som med hans tidligere projekter og Abas 'originale arbejde i 1990'erne er lokalsamfundet og dets interessenter involveret i hvert trin. Fra juni 2018 er sundhedsarbejdere i Masvingo under uddannelse.
Selvom processen er ved at blive rutine, har dette landdistrikterne Friendship Bench-projekt et særligt sted for Chibanda. Hans patient Erica boede og døde i højlandet lige øst for Masvingo, et sted hvor sådanne tjenester muligvis har reddet hendes liv. Hvad hvis hun ikke behøvede at betale busprisen til Harare? Var hun nødt til kun at stole på gammeldags antidepressiva? Hvad hvis hun kunne gå til en træbænk i skyggen af et træ og tage plads ved siden af et betroet medlem af sit samfund?
Sådanne spørgsmål plager stadig Chibandas sind, selv når vi taler over et årti efter hendes død. Han kan ikke ændre fortiden. Men med sit voksende team af bedstemødre og jævnaldrende begynder han at transformere fremtiden for tusinder af mennesker, der lever med depression rundt om i verden.
I Det Forenede Kongerige og Irland kan samaritanerne kontaktes på 116 123. I USA er den nationale selvmordsforebyggelseslivslinje 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel og Melanie Abas har modtaget støtte fra Wellcome, udgiveren af Mosaic.
Det her artikel dukkede først op Mosaik og er genudgivet her under en Creative Commons licens.
